循证护理 (19) PPT课件

评价结果
× √ × × √
……
取自 澳大利亚JBI循证卫生保健中心对RCT的评价
案例分享 三、证据综合
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可 否 合 并？
案例分享 三、证据综合
第 17 页
留置导尿患者集尿袋更换时间的meta分析
案例分享 四、应用证据
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案例分享 四、应用证据
第 19 页
案例分享 四、后效评价
2. 由官方机构或学术组织编写，在较大范围内传播， 减少差异；
3. 面对多个护理措施时，选择成本最小的。
制定过程
n 确立主题 n 成立工作组 n 收集评价证据 n 形成指南 n 传播与实施 n 周期性回顾
第四步： 应用证据与后效评价
第四步：应用证据与后效评价
第 43 页
应用证据
后效评价
不仅评估短期结局（感染率、副作用等）， 更要评估长期结局（患者生活质量、死亡率、 生存率）
明确－形成明确的 推荐意见
–结合专业判断和病 人需求，依据证据进 行临床决策
明智－决定护理 行为
临床经验 患者愿望
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2 为什么要循证护理？
二、为什么要循证护理?
对循证护理的概念理解上存在的误区
• 是一种护理模式 or 组织护理工作的形式 • 等同于随机对照试验（RCT）结果、一般意义上的文献
B
证据有效，可建议推荐给 临床人员
Ⅱ级证据 多项队列研究的系统综述（Ⅱ-a） 高质量的类实验研究（质量欠佳的RCT）、单项队列研究（Ⅱ-b）
C
证据在一定条件下有效， 应用时需谨慎
Ⅲ级证据 多项病例对照研究的系统综述（Ⅲ-a） 高质量的单项病例对照研究，高质量的质性研究（Ⅲ-b）
Ⅳ级证据
D
证据有效性相当受限，只 权威专家组报告，系列个案分析及质量欠佳的病例对照研究、质性研究
兰州 四川
北京 上海
广州
概要第 3 页
1 单什击么此是处循添证加护文理字？内（容What+When） 2 单为击什此么处要添循加证文护字理内？容（Why+Where）
3 单击护此士处在添循加证文实字践内中容作用？（Who+How）
1 什么是循证护理？
• 循证护理的概念 • 循证实践步骤 • 案例分享
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分组方法 两组比较 评价指标
结果呈现
案例分享 二、评价证据 —— 留置导尿患者集尿袋更换时间
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评价条目
是否真正采用了随机分组方法？
真
实
是否对患者实施了盲法？
性
是否对患者采用了分配隐藏？
评
是否对结果测评者实施了盲法？
价
是否描述了失访对象的结局？
……
评价内容 手术日随机抽样 研究对象对分组不知情 文章没提及隐藏方法 无法实现护士的盲法 结果显示没有失访例数 ……
第二步：寻求与评价证据 —— 证据的层次结构
随机对照研究 队列研究
病例对照研究 病例系列 病例报告 理论研究 动物研究 体外研究
证据金字塔
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第二步：寻求与评价证据
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证据等级（Oxford EBM 2011）
推荐级别
证据分级含义
证据质量等级
A
证据极有效，可推荐给所 有临床人员
Ⅰ级证据 对多项RCT的系统评价（Ⅰ-a） 单项高质量的RCT（Ⅰ-b）
什么是循证护理？
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循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、 明智地 将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为
临床护理决策的依据的过程。
什么是循证护理？
审慎－审慎筛选文献
–对检索出来的文献 结论进行质量评价和 筛选
科研结论
–对筛选出来的同类 的文献结论进行汇 总和综合
寻求与 评价证据 应用与 后效评价
来自临床护理实践中的问题？
– 术前需要采用剃毛的方式备皮吗? – 术前禁食禁水的时间要求是多少？ – 保留导尿管更换的时间是2周吗? – 脊髓麻醉术后是不是要平躺6~8h，否则会头痛？ – 集尿袋需要每天更换吗? – 采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗? – 压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？ – 对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？ – 是否应该对ICU躁动的患者进行约束？ – ……
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留 置 尿 管 护 理 指 南
第三步：综合与传播证据 —— 构建“临床实践指南”
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第三步：综合与传播证据 —— 构建“临床实践指南”
第 40 页
第三步：综合与传播证据 —— 构建“临床实践指南”
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临床实践指南
1. 区别以往护理常规、护理标准以专家意见或传统做 法为基础；
•研究类型：质性研究 •研究对象：ICU患者的家属 •临床情景：其亲人在三级甲等医
院的ICU接受治疗 •感兴趣的现象：家属的心理感受
结构化问题：在三级甲等医院ICU住院患者家属有什么样的心理感受？
第二步： 寻求与评价证据
通常我们可以寻求到哪些类型的证据？
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n原始研究证据（来自临床患者）
系统评价 Meta-分析
第二步：寻求与评价证据
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6大资源库必查：
1.Cochrane: 图书馆 / 2.OVID-JBI: JBI 图书馆 .au 3.RNAO：加拿大安大略护理学会 37篇临床指南 4.SIGN：苏格兰校级指南网 5.CBM：中国生物医学文献数据库（如果没有，才检索知网、维普、万方） 6.Medline：国际性综合生物医学信息书目数据 /
•择期手术的婴儿在进行术前肠道准备时禁水2小时与传统的禁水6 小时相比，在术中和术后呕吐和误吸发生率上是否具有安全性？是 否能改善术前口渴、饥饿、不安症状？
Outcome
第一步：界定循证问题 —— 举例三
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医院ICU收治的一般都是急 危重症患者，而且有严格的探视制 度，给患者家属精神和心理带来很 大的压力和困扰，在某种程度上也 影响了患者家属和医护人员之间的 相互沟通和理解。
循证护理问题通常是对常规护理方式的提问，即是靠传统 的理论知识和实践技能不能解决而且很有必要搞清楚的问题。
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案例分享
案例分享 一、界定循证问题 —— PICO原则
P
病人或疾病（即问题） Patients/Problems
I
干预 Intervention
C
比较干预或暴露 Comparison（optional）
§ 1989年，在一个治疗随 访18月的研究中
§ 试验组的死亡率是服安 慰剂组病人的2倍（终点 指标）
二、为什么要循证护理?
•Archie Cochrane (1909-1988)，英国流行病学 家 •在1979年，他写到："我们还没有从专业的或亚 专业的角度，周期性地应用所有相关的RCTs，编 写整理出一个评论概要，这无疑是对我们行业的一 个强烈的责备。"
第三步：综合与传播证据 —— 构建“临床实践指南”
临床实践指南（Clinical Practice Guideline, GPG）
由美国医学研究所 即针对特定临床情境，由国内外相关领域的专家系统
制定出的、帮助医护人员和患者做出恰当处理的指导 意见。
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第三步：综合与传播证据 —— 构建“临床实践指南”
一、什么是循证护理？
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循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、 明智地 将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为
临床护理决策的依据的过程。
— Ingersoll,2000；Cullum,1998
第一章 循证卫生保健概述 第二章 循证护理概述
第三章 循证护理问题的提出
方法更好？”
Outcome
第一步：界定循证问题 —— 举例二
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最初问题：
•婴儿如何进行手术前的肠道准备？ •婴儿在择期手术前应禁水多少时间？
非结构化 的问题，不利于检索， 导致“大海捞针”
第一步：界定循证问题 —— 举例二
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循证问题：
Patient
Intervention
Control
综述
涉及的范畴常较广泛 常不予说明、收集不全面
常不予说明 常不予说明，易产生偏倚
评价方法不统一 多采用定性的方法 有时遵循研究依据
无定期更新
系统评价
常集中于某个具体的问题 来源明确，常为多渠道收集
有明确的检索策略 有明确的选择标准 有系统、严格的评价方法 多采用定量方法 多遵循研究依据 根据新的试验结果定期更新
综述、系统综述或Meta分析 • 就某一特定专题进行简单文献查询，并将查询到的研究
结果直接应用到该专题的临床实践中（转化？）
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二、为什么要循证护理?
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实施循证护理的困难
• 文献检索 • 评价证据 • 英文水平 • 统计分析
NO1. 能力不足
NO2. 动力不足
• 缺乏培训 • 上级部门不要求 • 不能获得荣誉
在较窄的范围内有效
Ⅴ级证据
未经分析评价的专家意见
第三步： 综合与传播证据
• 系统评价 • 临床实践指南
第三步：综合与传播证据 —— 证据综合
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第三步：综合与传播证据
特征
研究的问题 文献的来源 文献的检索方法 文献的选择 文献的评价 结果的合成 结论的推断 结果的更新
系统综述与传统综述的比较
对照组明确
Control
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P
C
I
O
干预方法明确
Intervention
结局明确
Outcome
第一步：界定循证问题 —— 举例一
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“重症胰腺炎患者如何护理？”
Intervention
Control
Population
“全胃肠外营养与肠内营养相比，在降低重症胰腺炎患者感染发生率、
减少其他并发症发生率、缩短住院时间和降低死亡率方面，哪一种
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界定 循证问题
综合与 传播证据
寻求与 评价证据
应用与 后效评价
第一步： 界定循证问题
第一步：界定循证问题
要求：
• 问题应具体，可转化为可查阅 或检索的问题
• 循证问题范围不能过大，否则 不易确定检索词或检索出过多 不相关的结果
• PICO（量性研究）
研究对象明确
Population
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循证护理 (19)
循证发展
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l 英国York大学1996年成立了全球第一个“循证护理中心” : Prof Nicky Cullum l 1996年澳大利亚的Joanna Briggs “循证护理”中心成立： Prof Alan Pearson
Ø 全球 30个“循证护理”分中心； Ø 亚洲8个分中心：中国香港、泰国、中国上海、中国台湾、韩国、新加坡等
第四章 循证资源及检索方法
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第五章 文献质量的评价
第六章 证据的特征与分级
第七章 系统评价 第八章 干预性或观察性meta分析 第九章 质性研究的meta整合
第十一章 证据的临床应用
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第十二章 卫生技术评估
第十章 临床护理实践指南
第十三章 循证护理实践
界定 循证问题
综合与 传播证据
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启示？
§ 从机制上说明flecainide可 减少心律失常（临床指标）
§ 新英格兰杂志发表，被美国 食品药品机构批准
到1989年止， 在美国约 有200,000人服用该药， 有上万人死于该药引起的 副作用！
1979
氟卡胺问世
临床研究
随访研究
结局
1990
Bernard Lown建议抗 心律失常药物服用。
O 临床结局 Outcome
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案例分享 一、界定循证问题 —— PICO原则
P
患者
留置导尿患者
I
干预
集尿袋每周更换2次（1次）
C
对照
集尿袋每日更换1次
O
结局
尿培养阳性率
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案例分享 二、寻求证据 —— 留置导尿患者集尿袋更换时间
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案例分享 二、评价证据 —— 留置导尿患者集尿袋更换时间
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第三步：综合与传播证据 —— 证据综合
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通过系统评价（systematic review）进行证据综合：
– 系统评价：也叫系统综述，是一种全新的文献综合方法。 – 是指针对某一具体临床问题（PICO），系统、全面地收集所有已发表或未
发表的临床研究（寻求证据），采用临床流行病学严格评价文献的原则和 方法，筛选出符合质量标准的文献（评价证据），进行定性或定量合成， 得出综合可靠的结论。
•随机对照研究 •队列研究 •病例对照研究 •个案报告
随机、盲法、设立对照 发生率低的不良事件
病例对照研究
队列研究
吸烟 非吸烟
肺癌 非肺癌
吸烟 非吸烟
肺癌 非肺癌
……
n 二次研究证据（来自已有研究）
•系统评价
定性或定量的证据合成
Байду номын сангаас
综述
•meta分析 •临床实践指南 ……
多个临床研究的定量合成 专家系统制定，对特定临床情境做出恰当 处理的指导意见