复印申请书

病历资料复印申请书

根据《医疗事故处理条例》规定，申请复印：

（系本人或）于年月日到年月日

在你院住院治疗期间病历资料：住院志（入院录）、体

温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、B超、CT、特殊检查治疗同意书、手术同意书（手

术协定书）、手术记录及麻醉记录单、病历报告、护理

记录、共张，并同意按规定交纳复

印工本费用。（0.5元/张）

申请人：

身份证号：

受委托人：

受委托人与申请人关系：

受委托人身份证号：

公安、法院姓名：

有效证明：

医疗保险公司姓名：

有效证明：

年月日