原发性开角型青光眼诊疗规范(PPP-2012)

早期视网膜神经元 死亡促进事件
视网膜神经元死亡
Francois Paquet-Dur, et al. J. Neuroscience Research. 2007,85:693-702.
调控视网膜胶质细胞的活化
视网膜神经节细胞凋亡是最终结局
凋亡 apoptosis (失巢凋亡 anoikis ) •坏死 necrosis •胀亡 oncosis •变性 degeneration
OCT-光学活检
blood vessels
external limiting membrane inner photoreceptor segm.
photoreceptor segm. Interface
outer photoreceptor segm. retinal pigment epithelium
短波自动视野计发现 视野改变
节细胞死亡/轴突丢失
自动视野计发现 视野改变
细胞凋亡加速 正常
HRT GDx OCT
FDT
ห้องสมุดไป่ตู้
视野改变 (中度) 视野改变 (严重) 失明
‘早期’
‘进展期’ ‘晚期’
Weinreb et al. Am J Ophthalmol. 2004;138:458-467.
<<我国原发性青光眼 诊断和治疗的专家共识>>
免疫失调
T
RGC
筛板
炎性细胞因子
小胶质细胞
谷氨酸过度刺激
一氧化氮, TNF, ROS
神经营养被阻断 及其他各种因素
星形细胞
ROS, PGE2, 一氧化氮
Weinreb, Khaw. Lancet 2004;22:1711-20.
视神经损伤机制
视神经DNA损伤的修复
甲基化 V.S 去甲基化
μ-钙蛋白酶 m-钙蛋白酶
美国眼科临床指南 (Preferred Practice Patterns, PPP）
原发性开角型青光眼: 是成人中一种进行性、连续性、慢性视神
经病变，在眼压和其他未知因素下出现特征性 获得性视神经萎缩和视网膜神经节细胞及其轴 索的丢失。前房角镜下房角开放
RNFL 和视神经改变 (可以检查)
视网膜神经纤维层改变 (检查不出)
为何基础研究与临床应用存在鸿沟？
• 原发性青光眼病因复杂：体外实验和动物实验难 以模拟其自然病程，理想化的研究结果难以匹配 复杂的临床表现；
• 发病与神经损伤机制复杂：针对单一因素进行干 预处理往往是一叶障目，难以奏效
• 干预时机的错失：青光眼视神经保护的策略犹如 对肿瘤的干预，越早越好。
POAG发病机制研究
• 小梁细胞线粒体功能下降及氧自由基增多 • 嘌呤受体P2X7与NMDA受体介导节细胞毒性 • 自身免疫反应和炎症介导 • 视网膜胶质细胞的致病作用 • 颅内压与眼内压失衡致筛板损害 • 中枢外侧膝状体、视皮质改变（Aß与青光眼）
青光眼发病的线粒体机制
He Y, Ge J*,Tombran-Tink J.. IOVS, 2008;49(11):4912-22. Zhang Y, Jiang R, Ge J*. Mol Vis 2008;14:1028-36.
原发性开角型青光眼的诊疗规范
葛坚
中华医学会眼科分会青光眼学组 中山大学中山眼科中心
中国和全球青光眼发病形势严峻
WHO报告显示：中国及全球青光眼患者数量呈增加趋势，预计到 2020年，
全球青光眼患者将达到 8000万，我国青光眼患者将达 2200万
患者数量(万)
10000 8000 6000 4000 2000
中华医学会眼科学分会青光眼组 中华医学会中华眼科杂志编辑委员会
2008.5 北京香山
中华眼科杂志，2008，44，（9）：862-863
主要内容
1. 青光眼的基本检查 2. 原发性开角型青光眼诊断 3. 原发性闭角型青光眼诊断
4. 原发性开角型青光眼诊断的处理
5. 原发性闭角型青光眼诊断的处理
原发性开角型青光眼的诊断
角膜
晶
体
光学性盲： 白内障(2007CSR:450 视网膜 角膜病
2012CSR：>1000)
视神经
－手术复明效果好
神经性盲： 青光眼 视网膜色素变性 老年黄斑变性 糖尿病性视网膜病变
－尚无有效复明手段
光学相干断层扫描
内界膜/神经纤维层 神经节细胞层 内丛状层 内核层 外丛状层 外核层 外界膜 视锥视杆层 色素上皮层 脉络膜毛细血管
Zhuo YH, Wei YT, Ge J. Mol Vis 2008;14:1533-9. Wang L, Zhuo Y, Ge J. Mol Vis 2007;13:618-25. He Y, Leung KW,, Ge J* et al.. IOVS, 2008;49(4):1447-58.
Liu BQ, Rassol S, Ge J, etal. AJP, 2009,175(5):583-593 Yang Z, Zhang Q, Ge J, etal. Neurochem Inter, 2008,52(6):1176-1187
• POAG : IOP≥21mmHg 眼底有青光眼的 特征性损害,和/或视野出现青光眼性损害， 房角开放
• NTG : IOP< 21mmHg，眼底有青光眼的 特征性损害,和/或视野出现青光眼性损害， 房角开放
中华眼科杂志，2008，44，（9）：862-863
后OCT时代即将来临了吗？
internal limiting membrane
0
7960 6050
全球
2010年 2020年
1580 2180
中国
1. QVuisigioleny 2H0A2,0B-rGomloabnaAl iTn.iTtihaetivneumfobretrhoef peeliompilneawtiiothngolafuacvoomidaawbolerlbdwliniddeniens2s0:1A0catniodn20P2la0.nB2r0J0O6-p2h0t1h1a.lmWoHl.O2020060,;790(3): 262-7.
青光眼视神经保护回归的缘由
• 青光眼视神经损害机制研究的不断深入 • 临床研究表明:控制眼压是当下青光眼神经保护的主要手段 • 青光眼基因筛查及干细胞研究的进展 • 已经有较多的神经保护药物可供临床选择
多重因素危害视网膜神经节细胞
微循环
RGC: 视网膜神经节细胞
缺氧缺血
IOP
外侧膝状体及其他目标