中医内科学 便秘

《内经》：魄门亦为五脏使
胃热炽盛，下传大肠，大肠热盛，燥屎内结； 脾主运化，脾虚失运，糟粕内停，则大肠失传导之功；
肺与大肠相表里，肺热肺燥，下移大肠，则肠燥津枯；
肝主气机，若肝郁气滞，则腑气不通，气滞不行；
肾司二便，若肾阴不足，则肠失濡养，便干不行，若肾
阳不足，则大肠失干温阳，传运无力，大便不通。
桑椹子；首乌、芦荟；核桃仁、韮子、肉苁蓉。
行气导滞药：木香、槟榔、乌药、厚朴、沉香、枳实、莱菔子
巴豆
肉苁蓉：分布于内蒙古、宁夏、甘肃和新疆，素有“沙漠人参”之美誉。据调查，
每千株梭梭中，仅有7株肉苁蓉。又因梭梭是骆驼的优良饲料和当地群众的燃料， 因此过度放牧和大量砍挖梭梭，也促使肉苁蓉处于临危的境地。
便
秘
山东中医药大学附属医院 孙建光
概述
概念：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘 结不通，排便周期延长，或周期不长，但 粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有 便意，但便而不畅的病症。
一、含义
秘，“闭”也。三层含义，一是排便次数减 少，周期延长；二是周期不长，粪质干结； 三是排便困难，费力不畅。其中以第三条最 为重要。
辨证论治--证治分类：
4.3 阴虚秘 症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，
腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴通便。 方药：增液汤。 方中玄参、麦冬、生地滋阴生津。可加芍药、 玉竹、石斛助养阴之力，加火麻仁、柏子仁、
瓜蒌仁增润肠之效。
辨证论治--证治分类：
4.4 阳虚秘 症状：大便干或不干，排出因难，腹中冷痛，得热则 减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。 治法：温阳通便。 方药：济川煎。 方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便；当归养 血润肠。 若老人虚冷便秘，可用半琉九；若脾阳不足，阴寒冷 积，可用温脾汤
二、沿 革
《内经》“大肠者，传导之官也”
二、沿 革
张仲景
寒：大黄附子汤温里泻下
热：承气汤苦寒泻下
虚：麻子仁丸养阴润下 实：厚朴三物汤理气通下 阳结（有火）：脉浮而数，能食，不大便者，此为 实，名曰阳结 阴结（无火）：脉沉而迟，不能食，大便反硬，名 曰阴结。
二、沿 革
张景岳：“肾为胃关，开窍于二阴，主司 二便”。
诊查要点--诊断依据：
便秘表现为排便次数减少，排便周期延长。即超过 自己的习惯1天以上或排便间隔超过3天以上；
质坚硬，便下困难；或排出无力，出而不畅； 常兼有腹胀、腹痛、纳呆、头晕、口臭、肛裂、痔 疮、排便带血以及汗出气短、头晕心悸等兼兼证。
发病常与饮食、情志、脏腑失调、坐卧少动、年老 体弱等因素有关。
诊查要点--病证鉴别
积聚：与便秘均可出现腹部包块。但便秘者，常出 现在小腹左侧，积聚则腹部各处均可出现；便秘多 扪及索条状物，积聚则形状不定；便秘之包块为粪 屎内结，通下排便后消失或减少，积聚之包块则与 排便无关。 肠结：两者皆为大便秘结不通。肠结多为急病，因 大肠通降受阻而致，表现为腹部疼痛拒按，大便完 全不通，且无矢气和肠鸣音。——肠梗阻
辨证论治--证治分类：
2、气秘
症状：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，
或便而不爽，腹中胀满，舌苔薄腻，脉
弦。
治法：顺气导滞。
方药：六磨汤。（五磨饮子加大黄）
方中木香调气，乌药顺气，沉香降气，
大黄、槟榔、枳实破气行滞。
辨证论治--证治分类：
3、冷秘 症状：大便艰涩，腹痛拘急，手足不温，舌苔白腻， 脉弦紧。 治法：温里散寒，通便止痛， 方药：大黄附细辛汤或温脾汤合半硫丸。
诊查要点--相关检查
直肠指检、直肠镜、结肠镜等排除
器质性病变如癌、痔、炎症等。
辨证论治--辨证要点：
一、审病因： 素食辛辣、煎炒—热秘 忧郁思虑、久坐、术后—气秘 年老、病后、术后—虚秘 素体阳虚，加食生冷—冷秘;
辨证论治--辨证要点：
二、辨粪质 粪质干燥坚硬，便下困难，属阴虚燥热内结； 粪质干结，排出艰难，多为阴寒凝滞； 粪质不甚干结，排出断续不畅多为气滞； 粪质不干，欲便不出，便下无力，多为气虚。
阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡
血失血、大吐大泻之后，多有病燥结者，盖此非气
血亏虚，即津液之耗。凡此之类，不可轻用芒硝、
大黄、巴豆、牵牛、大戟等药，及承气等剂。虽近 日得畅快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之 结，必将更甚，愈无可用之药。”
辨证论治--治疗原则
对因治疗：寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之。 常用药物： 泻下药 －寒下：大黄、芒硝、潘泻叶； －温下：巴豆 －润下：麻子仁、郁李仁、瓜蒌仁、苏子、决明子、
预防调护
注意饮食的调理，以清淡为主，多吃粗纤维的食物 水果，勿过食辛辣厚味或饮酒过度。
按时登厕，养成定时大便的习惯。
对于习惯性便秘，应保持心情舒畅，增加体力活动。
采用食疗法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等份，研细， 白蜜冲服。
病 案
周某，女，63岁。胆囊切除术后。腹胀、便秘2 月余，伴乏力、纳呆、精神不振，小便不通。用过 八正散、五苓散、承气汤等药不效。舌红苔薄黄，
方中附子温里散寒，大黄荡除积滞，细辛散寒止痛。 可加枳实、厚朴、木香助泻下之力，干姜、小茴香增 散寒之功。 半硫丸：温补命门之火，疏利大肠。燥胜湿，辛下气，温开 郁，三焦通而二遍利。
辨证论治--证治分类：
4.1 气虚秘 症状：粪质并不干硬，临厕努挣乏力，便难排出，汗 出气短，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉 弱。 治法：补气润肠。 方药：黄芪汤。 方中黄芪补脾肺之气，火麻仁、白蜜润肠通便， 陈皮理气。 若气虚较甚，可加人参、白术（60）； 若气虚下陷脱肛者，用补中益气汤； 若肺气不足者，可加用生脉散。
黄元御：“人之大便，所以不使其畅者，
以肺主传送而大肠不听；肝主疏泻而肛 不闭。”
三、范围
功能性便秘、肠道激惹综合征、肠炎、直肠及肛门
疾患引起的便秘、药物性便秘（吗啡、阿片、铅中
毒等） 、内分泌及代谢性疾病的便秘（甲亢、甲减、
糖尿病）， 以及肌力减退所致的排便困难（术后、 老年人、肺气肿等原因引起的膈肌、腹肌、肛提肌 收缩力减弱）等。 正常人的排便次数为：一日三次至三日一次，每日
辨证论治--证治分类：
4.2 血虚秘 症状：大便干结，心悸气短，头晕目眩，舌淡苔白，脉细。 治法：养血润燥。 方药：润肠九。 方中当归（50克）、生地滋阴养血，火麻仁、桃仁润肠 通便，枳壳引气下行。 可以加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。 若血虚内热，可加知母、胡黄连等以清虚热； 若阴血已复，大便仍干燥者，可用五仁丸（桃、杏、 李、柏、松）润滑肠道。
一次60%，一日二次30%，二日一次10%。
病因病机
便秘
大肠传导不利
大肠传导失司
粪质改变
情志失调
气滞
传导阻滞 寒凝 大肠传导不利 气虚 传导无力
久坐少动 术后粘连 肺失宣降 过食生冷 外感寒邪 劳倦内伤 病后产后 年老体虚 素体阳虚
肝脾肺---气秘
饮食不节 胃肠 --- 冷秘 情志失调 年老体虚 感受外邪 脾肾— 虚秘
脉细数。
糖尿病病史3年，甲状腺功能减退病史1周
黄柏9、知母9、肉桂3（兰室秘藏.通关滋肾丸
） 杏仁6、大黄9（古今医鉴.倒换散）
辨证论治--证治分类：
1、热秘 症状：大便干结，腹胀腹痛，舌红苔黄燥，脉滑数。 治法：泻热导滞，润肠通便。 方药；麻子仁九。 方中大黄、枳实、厚朴（小承气汤）通腑泻热，火麻 仁、杏仁、白蜜润肠通便，芍药养阴和营。 加减：若津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津； 若肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜蒌、苏子、黄芩清肺降 气以通便； 若热势较甚，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。
肺脾肾—虚秘
阳虚
年老阳虚
素体阳盛 过食辛辣
肠胃积热
热病之后 肺热下移
肠胃---热秘
饮食不节 情志失调 年老体虚
粪质干结
素体阴虚 Leabharlann Baidu后产后
阴血亏虚
年老阴虚 大 失 血
阴亏血少—虚秘
感受外邪
便秘的基本病机：大肠传导失常。 便秘的直接原因：冷、热、虚、实四种。 病位在大肠，与脾、胃、肝、肾、肺相关 。
辨证论治--辨证要点：
三、辨舌质舌苔 舌红少津，无苔或少苔，为阴津亏少；
舌淡少苔，为气血不足
舌淡苔白滑，为阴寒内结；
舌苔黄燥或垢腻，属肠胃积热。
辨证论治--治疗原则
－ 实证：去邪，泻热、温散、消导。
通
－ 虚证：扶正，滋阴养血、益气温阳。
辨证论治--治疗原则
忌滥用泻（通）下 《景岳全书。便秘》“秘结者，凡属老人、虚人、