尾骨骨折word精品

入院记录

出生地：九江市 常住地址：湖滨小区 工作单位：金色年代 入院时间： 2011 年 07 月 18 日 18：

00 病史采集时间： 2011年07月18日 18：00 病史陈述者：

患者本人

可靠程度：基本可靠

40 分钟。

现病史：患者自诉入院前 40 分钟在单位干活时不慎摔伤，

臀部着地，当即感臀部剧烈

疼痛，不能站立即行走。其后由同事陪同来我院诊治。门诊予以摄片示：尾骨骨折。遂收入 我科。伤后无昏迷史，无头部、胸部及腹部疼痛，无恶心呕吐。双下肢无麻木，大小便无失

既往史：预防接种史不详。平时身体健康状况一般。否认有心脏病史，否认高血压、糖 尿病史，否认慢性肾炎、蛋白尿病史，否认脑血管、精神病史，否认肝炎、结核、伤寒等传 染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史：原籍出生，否认疫源接触史，否认化学性物质、放射性物质、毒物质接触史， 无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认不良生活习惯。

月经、婚育史： 14 岁月经来潮， 4-6 天/28-30 天，末次月经时间 2011年 07 月 14日， 24 岁结婚，生育 2 子 1 女。配偶及子女均体健。婚姻家庭关系和睦。

家族史：家人体健，否认家族性遗传病、传染病、肿瘤病史。 中医望、闻、切诊：神志清楚，面色少泽，精神一般，营养中等，形体适中，平车入病 房。无口眼歪斜、半身不遂。发黑浓密有光泽，语声正常用。肤无黄染，无斑疹。白晴无黄 染，唇稍苍白，未见乳蛾；无肝掌，蜘蛛痣。胸部虚里捕动应手，腹部无青筋暴露。全身未 扪及瘰疬，颈软无瘿痛，腹部未扪及包块。右下肢活动受限。前后二阴无子痈肛瘘。未闻及 异常声息、气味；舌质红，苔白，肪弦。

体格检查

体温：36.3 C 脉搏：72次/分 呼吸18次/分 血压：130/80mmHg

身高： 158cm 体重：卧 发育正常，营养良好，神志清楚，语言流利，痛苦面容，平车入病房，被动体位，查体 合作。全身皮肤粘膜无黄染， 无皮疹、皮下出血， 无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。 头颅正常无畸形，结膜无充血，眼球正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约 3mm 对光及调节反 射正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔居中，通气通畅，嗅觉正 常。口唇无发绀， 口腔粘膜正常。 舌苔正常， 伸舌无偏斜、 震颤， 齿龈正常， 咽部粘膜正常， 扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，颈静脉无 怒张，周围血管征阴性。胸廓左右对称无畸形，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，肋间隙正常， 语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩 擦音。 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内约 0.5cm 处，心浊音界正常，心 率 72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕 动波、未见腹壁静脉曲张。腹平软，肝脾肋下未及、未扪及包块、无压痛反跳痛，

Murphy 征阴性，肾脏无叩击痛，肝浊音界存在、移动性浊音阴性，肠鸣音可、约 3~5 次/分、无气 过水声及血管杂音。 肛门及外生殖无畸形，脊柱生理弯曲存在，骶椎压痛叩击痛。 四肢无畸 形。生理反射存在，病理反射未引出。

专 科 检 查

神清，血压130/80mmHg 脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无 张力性水泡，局部压

姓名： 性别：女 年龄： 38 岁 民族：汉

族 婚姻：已婚 职业：无 发病节气：小暑

主 诉：摔伤致臀部肿痛、活动受限

痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。骨盆挤压、分离试验阴性。四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。生理反射对称存在，病理反射未引出。

辅助检查

2011-07-18 本院X （片号：77 ）线示：第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。

入院诊断：

中医诊断：尾骨骨折（气滞血瘀）西医诊断：第3 尾椎骨折

住院医师签名：

上级医师签名：

病程记录

2011-07-18-19:00

患者，女，38岁，因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟”于2011年7月18日由门诊以“尾骨骨折”收住我科。

患者自诉入院前40 分钟在单位干活时不慎摔伤，臀部着地，当即感臀部剧烈疼痛，不能站立即行走。伤后无昏迷史，无头部、胸部及腹部疼痛，无恶心呕吐。双下肢无麻木，大小便无失禁其后由同事陪同来我院诊治。门诊予以摄片示：尾骨骨折。为进一步治疗，门诊遂拟“尾骨骨折”收入我科。入院时症见：神清，骶尾部肿痛不适，但无双下肢放射痛、麻木等症状，未纳眠，小便正常，大便未解，舌淡红，苔薄白，脉弦。

体格检查

体温：36.3 C 脉搏：72次/分呼吸18次/分血压：130/80mmHg

身高：158cm 体重：卧发育正常，营养良好，神志清楚，语言流利，痛苦面容，平车入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常无畸形，结膜无充血，眼球正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3m m ，对光及调节

反射正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔居中，通气通畅，嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，颈静脉无怒张，周围血管征阴性。胸廓左右对称无畸形，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5cm 处，心浊音界正常，心率72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波、未见腹壁静脉曲张。腹平软，肝脾肋下未及、未扪及包块、无压痛反跳痛，Murphy 征阴性，肾脏无叩击痛，肝浊音界存在、移动性浊音阴性，肠鸣音可、约3~5 次/分、无气

过水声及血管杂音。肛门及外生殖无畸形，脊柱生理弯曲存在，骶椎压痛叩击痛。四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：神清，血压130/80mmHg脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。骨盆挤压、分离试验阴性。四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。生理反射对称存在，病理反射未引出。

辅助检查：2011-07-18本院X （片号：77）线示：第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。中医辨病辨证依据：患者，女，38岁，因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟”入院。舌淡红，苔薄白，脉弦。根据其外伤史、症状、体征及X 线检查可诊断为：尾骨骨折，症属：气滞血瘀。病因病机为：患者因摔伤而致血脉受损，血行不畅，血脉瘀滞形成淤血，故见肿胀明显，脉络痹阻，不通则痛，可见患处疼痛不适，经络不利，故活动受限，其病因为摔倒致伤，病性属实证。若积极配合治疗，症状逐渐减轻，愈后可。

中医鉴别诊断：可与腰突症相鉴别，腰突症多为腰痛，也有活动受限症状，本病有明

确外伤史，结合体格检查及X线检查可明确诊断。

西医诊断依据：

1、摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟。

2、脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。骨盆挤压、分离试验阴性。四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。

3、2011-07-18本院X （片号：77）线示：第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。

西医鉴别诊断：

本病有明确的外伤史，结合患者症状、临床检查及X线检查可明确诊断，无需鉴别。

入院诊断：

中医诊断：尾骨骨折