护理不良事件的预防与处理-
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案例5：用药错误
2017年7月10日本人帮患儿注射退热针，共两支（复 方氨林巴比妥针、喜炎平），先为其注射了复方氨林巴比 妥针，这时输液区病人呼叫，然后出了输液区为病人拔针 接针，返回注射区时见病人已离开，以为其他护士为其注 射了另一针喜炎平，见处方无签名，就顺手签上名字，约 一小时后，病儿家属回来询问，检查处方，见已签名，以 为已经注射了，就回答了病人家属说打了两支，这时病人 家属从药袋那取出一合喜炎平才发现当时是没有注射的， 对病人家属作解释，但家属不理解，要求报警及给予合理 答复，保证小孩身体以后没问题。科室调解不了，报科护 长及行政总值回科室处理，报110警察到场，后经过长时 间解释与道歉，家属最终接受，并为其补给予注射喜炎平， 经过两天观察，患儿无不适，家属能理解。
护理不良事件预防与处理
急诊科 2018.09
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主要内容
01 护理不良事件的定义
05 护理不良事件发生原因及 特点分析与影响
02 护理不良事件的分级
06 常见护理不良事件的预防
03 04
护理不良事件报告制度 护理不良事件及案例
07
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护理不良事件发生的处理
一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在计划
四、常见护理不良事件
➢ 跌倒/坠床 ➢ 标本错误 ➢ 漏执行医嘱 ➢ 输液事件 ➢ 给药错误 ➢ 管路滑脱 ➢ 识别错误 ➢ 烫伤 ➢ 压疮 ➢ 针刺伤
精来自百度文库文档
全院护理不良事件汇总图
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护理不良事件
案例
案例1：跌倒事件
2017-01-03 00:50因患者在病房睡觉时从床上跌倒下来，
（左侧放置床栏，患者拒绝在右侧放置床栏），查体示：神志清
根据中国医师协会按护理不良事件严重程度分为4级：
①警告事件，即非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造 成永久性功能丧失。
②不良事件：在医疗过程中是因医疗活动而非疾病本身造 成对患者损害。
③未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机 体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需任何处理可完 全康复。
④隐患事件：由于及时发现并处理，未形成事实。
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三、护理不良事件报告制度
1
在护理活动中必须 严格遵守医疗卫生 管理法律，行政法 规，部门规章和诊 疗护理规范、常规 ，遵守护理服务职 业道德规范。
2
各护理单元有防范 处理护理不良事件 的预案。
3
医院（护理部）建 立有效的不良事件 上报流程，保证信 息上报及时、有效 及保密。
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三、护理不良事件报告制度
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案例6：气管导管脱管
患者女，74岁，因上消化道出血入室，21/1 17:25患者突然心跳骤停，心电监护示一直线，无自主呼 吸，昏迷，立即予心肺复苏术、气管插管接呼吸机通气、 反复静脉推注肾上腺素处理，于17:30患者恢复自主心率 及自主呼吸，心率112次/分，外周血氧95%，血压 97/56mmHg，双肺仍满布湿啰音。于17:55患者神志好转， 呈嗜睡状，躁动，自己拔出气管插管。 分析：约束评估不够，没有 做好镇静。
要留陪人，起床三部曲，动作
要缓慢。01:30分查看患者头
皮伤口无渗血，头皮血肿缩小
为1*2cm。
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案例2：漏注射药物
本人于2017-02-10 17:30为患者李慧兴结束血透 治疗，治疗结束时需为患者注射EPO针的，我当时查看 了医嘱执行单后就马上签了名，但却忘了为病人注射 EPO针，病人治疗结束就离开了，直到2月14日病人又来 治疗时才告知医生及护长我当时无为病人注射针。由于 本人无按操作流程执行医嘱而导致为病人漏打针。后护 长与病人做好了解释工作，给病人道歉， 并于治疗当天为病人补打回漏打 的EPO针。
4
凡是在医院内发生的 或在患者转运过程中 发生的非疾病本身造 成的异常医疗事件均 属不良事件，需要主 动上报，根据不良事 件的严重程度，积极 采取挽救或抢救措施 ，尽量减少或消除不 良后果。
5
各护理单元应建立护 理不良事件登记本， 及时据实登记。
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6
发生护理不良事件后，应 立即口头报告值班医生、 护理组长或高级责任护士 ，及时评估事件发生后的 影响，积极采取挽救或抢 救措施，将损害减少至最 低。必要时同时上报科主 任、护士长，科主任、护 士长接报告立即到现场组 织抢救，同时报主管部门 、主管领导及主管院长。
中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
凡在住院期间发生的跌倒/坠床、静脉输 液意外、输血意外、用药错误、标本错误、 走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、针刺伤、转运 过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
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二、护理不良事件分级
分析：护士无严格遵守医嘱执行制度，电脑录入完医嘱 并打印出治疗执行单后，无通知责任护士执行医嘱。
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案例4：标本错误
本人于2017-2-13- 07：30给29床患儿抽血（紫 管和绿管），抽血时核对了绿管正确，没有核对紫管， 直接将血放进紫管，抽完后没有再次核对试管，输入电 脑采集确认也没有发现错误。07：50在治疗室核对未抽 血的32床的试管时发现一支29床的紫管，立即告知检验 科退回32床条形码，向29床家属做好解释工作，重新抽 血；告知护长 。
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案例3：用药错误
04-24 19：00分上P班发药43床病人未认真核对， 导致错发口服药，由第二天办公班发药时发现。当天同 时新收两个病人40床和43床两个病人，医嘱40床病人开 肾安胶囊和尿石通，而43床开肾安胶囊和匹多莫德。过 医嘱时以为两个病人都是肾安胶囊和尿石通，打印口服 药单在科室药柜捡药，两个病人都是捡了肾安胶囊和尿 石通，并与另一同事核对签名，发药时就潜意识里当还 是这个药没有认真核对就发给了病人，实际43床应发肾 安胶囊和匹多莫德。
醒、无头晕、左额部头皮挫裂伤、伤口大小约1.5*0.5cm并伴有少
量渗血、渗血量约为5ml、轻度伤口疼痛，能触及有2*2cm头皮血
肿，测P79次/分、R21次/分、BP149/97mmhg，报告医生，予止
血加压伤口，冰敷等措施，急复查头颅CT示
“颅内未见异常”，指导卧床
休息、两边放置床栏、床边放
置尿壶，再三告知患者和家属
案例5：用药错误
2017年7月10日本人帮患儿注射退热针，共两支（复 方氨林巴比妥针、喜炎平），先为其注射了复方氨林巴比 妥针，这时输液区病人呼叫，然后出了输液区为病人拔针 接针，返回注射区时见病人已离开，以为其他护士为其注 射了另一针喜炎平，见处方无签名，就顺手签上名字，约 一小时后，病儿家属回来询问，检查处方，见已签名，以 为已经注射了，就回答了病人家属说打了两支，这时病人 家属从药袋那取出一合喜炎平才发现当时是没有注射的， 对病人家属作解释，但家属不理解，要求报警及给予合理 答复，保证小孩身体以后没问题。科室调解不了，报科护 长及行政总值回科室处理，报110警察到场，后经过长时 间解释与道歉，家属最终接受，并为其补给予注射喜炎平， 经过两天观察，患儿无不适，家属能理解。
护理不良事件预防与处理
急诊科 2018.09
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主要内容
01 护理不良事件的定义
05 护理不良事件发生原因及 特点分析与影响
02 护理不良事件的分级
06 常见护理不良事件的预防
03 04
护理不良事件报告制度 护理不良事件及案例
07
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护理不良事件发生的处理
一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在计划
四、常见护理不良事件
➢ 跌倒/坠床 ➢ 标本错误 ➢ 漏执行医嘱 ➢ 输液事件 ➢ 给药错误 ➢ 管路滑脱 ➢ 识别错误 ➢ 烫伤 ➢ 压疮 ➢ 针刺伤
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全院护理不良事件汇总图
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护理不良事件
案例
案例1：跌倒事件
2017-01-03 00:50因患者在病房睡觉时从床上跌倒下来，
（左侧放置床栏，患者拒绝在右侧放置床栏），查体示：神志清
根据中国医师协会按护理不良事件严重程度分为4级：
①警告事件，即非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造 成永久性功能丧失。
②不良事件：在医疗过程中是因医疗活动而非疾病本身造 成对患者损害。
③未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机 体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需任何处理可完 全康复。
④隐患事件：由于及时发现并处理，未形成事实。
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三、护理不良事件报告制度
1
在护理活动中必须 严格遵守医疗卫生 管理法律，行政法 规，部门规章和诊 疗护理规范、常规 ，遵守护理服务职 业道德规范。
2
各护理单元有防范 处理护理不良事件 的预案。
3
医院（护理部）建 立有效的不良事件 上报流程，保证信 息上报及时、有效 及保密。
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三、护理不良事件报告制度
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案例6：气管导管脱管
患者女，74岁，因上消化道出血入室，21/1 17:25患者突然心跳骤停，心电监护示一直线，无自主呼 吸，昏迷，立即予心肺复苏术、气管插管接呼吸机通气、 反复静脉推注肾上腺素处理，于17:30患者恢复自主心率 及自主呼吸，心率112次/分，外周血氧95%，血压 97/56mmHg，双肺仍满布湿啰音。于17:55患者神志好转， 呈嗜睡状，躁动，自己拔出气管插管。 分析：约束评估不够，没有 做好镇静。
要留陪人，起床三部曲，动作
要缓慢。01:30分查看患者头
皮伤口无渗血，头皮血肿缩小
为1*2cm。
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案例2：漏注射药物
本人于2017-02-10 17:30为患者李慧兴结束血透 治疗，治疗结束时需为患者注射EPO针的，我当时查看 了医嘱执行单后就马上签了名，但却忘了为病人注射 EPO针，病人治疗结束就离开了，直到2月14日病人又来 治疗时才告知医生及护长我当时无为病人注射针。由于 本人无按操作流程执行医嘱而导致为病人漏打针。后护 长与病人做好了解释工作，给病人道歉， 并于治疗当天为病人补打回漏打 的EPO针。
4
凡是在医院内发生的 或在患者转运过程中 发生的非疾病本身造 成的异常医疗事件均 属不良事件，需要主 动上报，根据不良事 件的严重程度，积极 采取挽救或抢救措施 ，尽量减少或消除不 良后果。
5
各护理单元应建立护 理不良事件登记本， 及时据实登记。
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6
发生护理不良事件后，应 立即口头报告值班医生、 护理组长或高级责任护士 ，及时评估事件发生后的 影响，积极采取挽救或抢 救措施，将损害减少至最 低。必要时同时上报科主 任、护士长，科主任、护 士长接报告立即到现场组 织抢救，同时报主管部门 、主管领导及主管院长。
中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
凡在住院期间发生的跌倒/坠床、静脉输 液意外、输血意外、用药错误、标本错误、 走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、针刺伤、转运 过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
精品文档
二、护理不良事件分级
分析：护士无严格遵守医嘱执行制度，电脑录入完医嘱 并打印出治疗执行单后，无通知责任护士执行医嘱。
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案例4：标本错误
本人于2017-2-13- 07：30给29床患儿抽血（紫 管和绿管），抽血时核对了绿管正确，没有核对紫管， 直接将血放进紫管，抽完后没有再次核对试管，输入电 脑采集确认也没有发现错误。07：50在治疗室核对未抽 血的32床的试管时发现一支29床的紫管，立即告知检验 科退回32床条形码，向29床家属做好解释工作，重新抽 血；告知护长 。
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案例3：用药错误
04-24 19：00分上P班发药43床病人未认真核对， 导致错发口服药，由第二天办公班发药时发现。当天同 时新收两个病人40床和43床两个病人，医嘱40床病人开 肾安胶囊和尿石通，而43床开肾安胶囊和匹多莫德。过 医嘱时以为两个病人都是肾安胶囊和尿石通，打印口服 药单在科室药柜捡药，两个病人都是捡了肾安胶囊和尿 石通，并与另一同事核对签名，发药时就潜意识里当还 是这个药没有认真核对就发给了病人，实际43床应发肾 安胶囊和匹多莫德。
醒、无头晕、左额部头皮挫裂伤、伤口大小约1.5*0.5cm并伴有少
量渗血、渗血量约为5ml、轻度伤口疼痛，能触及有2*2cm头皮血
肿，测P79次/分、R21次/分、BP149/97mmhg，报告医生，予止
血加压伤口，冰敷等措施，急复查头颅CT示
“颅内未见异常”，指导卧床
休息、两边放置床栏、床边放
置尿壶，再三告知患者和家属