胃肠调查评估表

胃肠调查评估表

姓名：年龄：性别：日期：服务站：

消化道症状恶心呕吐嗳气泛酸烧灼感胃胀痛腹痛腹胀腹泻便秘里急后重感便血痔疮食欲：良好减退

其它：口干口苦排便次数：多(＞3次/日) 口臭口腔溃疡少(≤3次/日)

消化系统疾病史浅表性胃炎萎缩性胃炎肥厚性胃炎

胃溃疡十二指肠球部溃疡

慢性结肠炎结、直肠息肉黑肠病变

其它：反流性食管炎慢性胆囊炎急、慢性胰腺炎

其它系统疾病史

及症状高血压心绞痛心肌梗塞糖尿病高脂血症头疼、头晕胸痛、胸闷心慌乏力

其它：失眠嗜睡高尿酸蛋白尿

胃肠健康自我检测1、您每天的食欲如何？

A、非常好

B、时好时坏

C、不好

2、您喜欢吃蔬菜、水果吗？

A、很喜欢吃

B、一般

C、不喜欢吃

3、您最近的皮肤状态如何？

A、红润有光泽

B、一般

C、面色暗沉发黄或暗疮

4、您饭后的感觉怎么样？

A、很好、很轻松

B、一般

C、经常腹胀、打嗝，感觉不舒服

5、您的口腔健康吗？

A、健康、口气清新无异味

B、一般

C、不好，经常感觉口腔里有

异味

6、您排便状况良好吗？

A、很好，每天都按时排便

B、一般，不规律

C、不好，经常便秘

7、您生吃了水果、食物后会怎样？

A、正常

B、一般、偶尔会感觉不舒服

C、不好，一吃生鲜食物就

会腹泻

8、您肠道生病时，会选择那类药品？

A、微生态制剂

B、中药

C、西药

9、您家中常备的肠道用药是哪一类？

A、微生态制剂

B、抗生素类

C、速效止泻或导泻药

评估结论

备注：结合胃肠电图检测结果进行整体评估。建议与指导