地下管线现状资料交接表
建设项目地下管线现状资料交接表及危险性较大分部分项工程清单(1)
注：1、施工范围涉及的地下管线中“其它”一栏应具体填写；
2、本表格由建设单位提供勘察、设计、施工、监理单位各一份；安全报监时只需提供施工单位签收的一份。
危险性较大分部分项工程清单申报表
建设工程安全文明施工措施费支付计划
为保证工程施工安全，履行建设单位安全责任，我公司承诺在工程建设过程中保证建设工程安全文明施工措施费(以下简称措施费)的拨付到位。
具体承诺如下：
工程名称：；
工程总造价：元；
措施费金额：元；[按编号为的《合同》第条约定计算]
预付款（50％的安全文明施工费）：
具体支付计划如下：按照《关于印发〈重庆市建设工程安全文明施工费计取及使用管理规定〉的通知》（渝建发〔2014〕25号）的规定]，建设单位在签订施工合同后至工程开工前，应将拨付给施工单位，余下安全文明施工费按施工
本支付计划中的金钱支付均通过编号为的
《合同》所指定的甲乙双方银行账号进行。
（附费用支付凭据）。
呈报资料
（一）施工单位法人代表与该工程项目负责人签定的安全生产责任书；
（二）经监理单位、施工单位审定的该工程施工组织设计中的安全生产技术措施或专项施工方案；（资料封面加盖单位公章）；
（三）该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书及施工企业项目负责人、专职安全生产管理人员的安全考核合格证；
（四）施工单位为现场从事危险作业人员依法办理保险的凭证；
（五）建筑工程安全生产承诺书；（附件二）
（六）建设工程安全文明施工措施费支付凭证；
（七）其他有关资料。
施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表
1
给水管线
2
排水
污水管线
雨水管线
雨污合流管线
3
燃气
煤气管线
液化气管线
天然气管线
4
工业
乙炔管线
石油管线
5
热力
蒸汽管线
热水管线
6
电力
供电管线
路灯管线
电车管线
交通信号管线
7
电信
电话管线
广播管线
有线电视管线
光纤管线
8
建筑物
构筑物
地下工程
查明资料情况：
建设单位（公章）
现场代表：年月日
资料交接情况：
施工单位（公章）
项目经理：年月日
本表一式四份，由建设单位负责施工现场及毗邻区域地下管线、相邻建筑物和构筑物、地下工程、水文地质情况调查，可委托具有相应资质的专业单位进行。建设单位、监理单位、施工单位、安监站各持一份，并加盖建设单位、施工单位公章。
管线交接单
工程名称:武清静莲雅苑基坑支护项目编号：01
总包单位
签收人
签收日期
施工单位
天津远强地基工程有限公司
签发人
签、建筑及管线安全，在围护工程开工前应清除施工区域内的煤气、电力、电话、自来水、雨（污）水、光缆等管线和地下障碍物（如防空洞、设备基础、化粪池等），对废弃的地下管道应采取相关隔离（封闭）措施，防止围护施工过程中的水泥浆液沿废弃管道流失，导致周围地下管道堵塞，造成不必要的损失。为此本工程场地内外管线及障碍物布置应做详细交底并清除（因交底不清，处置不当造成的事故及损失由交底方承担）。另外施工期间贵方应确保我司用电、用水正常（停水、电需提前至少2小时通知），若因未提前通知就突然停水、电而造成的一切损失应由贵方承担，以上事宜请贵方给予回复意见。
交底内容：
交底人签字
被交底人签字
交底单位（章）
被交底单位（章）
地下管线交接单 Microsoft Word 文档
交底人签名
施工单位
河北新河基础工程有限责任公司
被交底人签名
围护工程施工场地及管线交接单
工程名称：哈励逊国际和平医院污水池支人
签收日期
施工单位
河北新河基础工程有限责任公司
工程地址
衡水市红旗大街与人民路交口
为确保本工程施工对道路、建筑及管线的安全。根据要求围护工程开工前，应清除施工区域内的煤气、电力、电话、蒸汽、自来水、光缆、高压线、下水道等管线和地下障碍物（如防空洞、设备基础、化粪池等），对废弃的地下管道应采取相关隔离、封闭措施，防止开挖沟槽时挖坏在使用的不明管线或搅拌桩施工过程中水泥浆液流入废弃管道，从而导致周围在用地下管道堵塞，造成严重损失。
为此，本工程施工场地内外的各种地下管线及地下障碍物布置，建设单位应对我施工单位作详细交底，若因拒绝交底或交底不清造成的损失应由交底方承担。
施工现场停电须提前一天通知我司。如因未及时通知，导致搅拌钻机埋钻等后果。由建设单位承担。
敬请将相关交底内容及注意事项告知如下，谢谢
交底内容：
交底时间：年月日
建设单位
aq7-1地上地下管线及建(构)筑物资料移交单
AQ7－1 工程名称 施工单位 移交内容： 建设单位 移交日期
建设单位 移交人: 日期： 接受人 ： 日期：
施工单位
监理单位 监理工程师： 日期：
Байду номын сангаас
注：建设单位应当向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地上、地下管线资料，相邻建筑物和构筑物、 地下工程的有关资料气以及地质水文观测资料，并保证资料的真实、准确、完整。
注：建设单位应当向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地上、地下管线资料，相邻建筑物和构筑物、 地下工程的有关资料气以及地质水文观测资料，并保证资料的真实、准确、完整。
地下管线档案移交申请表
3.北二环改造工程B标砀山路段（肥西路东～阜阳北路西）路灯工程数据库（MDB格式）
我单位对移交的地下管线工程竣工数据资料的真实性、完整性和准确性负责。
移交单位（盖章）：
年月日
备注：电子文件内容为管线数据库、竣工电子图纸及其他文档资料，详细要求见
《合肥市地下管线工程竣工数据建库标准》。
信息技术科电话：2675521，2648702E-mail：hfsjsxxzx@
表1
合肥市建设信息中心
地下管线工程竣工数据（电子文档）移交申请表
移交单位
*必填
移交人
*请手签联ຫໍສະໝຸດ 电话*必填工程名称
例：北二环改造工程B标砀山路段（肥西路东～阜阳北路西）路灯工程
管线区属
例：庐阳区
管线长度
例：雨水1,500米，污水2,500米
电子文档内容
例：
地下管线工程竣工数据资料光盘一张，含：
1.北二环改造工程B标砀山路段（肥西路东～阜阳北路西）路灯工程平面图（DWG格式）
施工现场地下管线资料交接材料证明表
序号
材料名称
份数
备注
1
给水管线
2
排水
污水管线
雨水管线
雨污合流管线
3
燃气
煤气管线
液化气管线
天然气管线
4
工业
乙炔管线
石油管线
5
热力
蒸汽管线
热水管线
6
电力
供电管线
路灯管线
电车管线
交通信号管线
7
Hale Waihona Puke 电信电话管线广播管线
有线电视管线
光纤管线
其他
查明资料情况：
建设单位（公章）
现场代表： 年 月 日
资料交接情况：
施工单位（公章）
项目经理： 年 月 日
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、建安办各持一份，并加盖建设单位、施工单位公章。
地下管道工程验收移交表
地下管道工程验收移交表项目信息
- 项目名称：
- 工程位置：
- 开工日期：
- 完工日期：
- 建设单位：
- 监理单位：
- 施工单位：
验收内容
1. 设备验收
1.1 建设单位提供的资料和文件
- [ ] 测试报告
- [ ] 设备合格证
- [ ] 设备安装图纸
- [ ] 防腐处理记录
- [ ] 仪器仪表操作说明书
- [ ] 设备运行记录
1.2 设备性能测试
- [ ] 设备正常启动
- [ ] 设备运行平稳
- [ ] 设备运行效率达标
2. 管道验收
2.1 管道材料验收
- [ ] 材料合格证
- [ ] 管道制造厂质量检验报告- [ ] 焊口检测报告
- [ ] 防腐涂料质量检验报告
2.2 管道安装验收
- [ ] 管道安装位置准确
- [ ] 管道支座牢固可靠
- [ ] 管道连接紧密无渗漏- [ ] 管道防腐涂层完好无损
3. 现场验收
3.1 工程质量验收
- [ ] 工地清洁整齐
- [ ] 施工区域无隐患
- [ ] 施工现场符合安全标准3.2 工程竣工验收
- [ ] 地下管道工程竣工图纸- [ ] 施工成果检验报告
- [ ] 工程质保期内资料提供
备注
{填写需要补充的备注信息}
验收人员
- 建设单位代表：
- 监理单位代表：
- 施工单位代表：
以上内容如实汇报，准确反映了地下管道工程验收移交情况。
验收单位：年月日。
管道线路交接表格(三桩、定向钻、漏点、水工保护、违章占压、埋深不足)
测量人：
管线违章占压情况（详情、照片附后）
序号
里程
管道深度（米）
违章地点
占压类型（房屋/深根植物/未加保护的道路）
备注
1
2
3
4
5
6
管道埋深不足统计
序号
里程
管中心深度
违章地点
备注
分类
1
2
3
4
5
6
三桩交接情况
管道名称：时间：
序号
里程
三桩类型
隐患内容
备注
检测人：
定向钻测量统计表
时间：
名称
坐标
出入土点
里程
埋深
垂直偏移
水平偏移
占压情况
图纸情况
备注
测量人：
水工保护检测统计表
管道名称：时间：
序号情况
备注
测量人：
漏点检测统计表
管道名称：时间：
序号
标段
里程
深度（米）
前后DB值
电流值衰减值