第二章--健康评估的内容和方法

第二章 健康评估的内容 和方法
第一节
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健康评估的内容
健康史评估 心理评估 社会评估 身体状况评估 常用实验检查 心电图评估 影像检查评估 资料分析与护理诊断 护理病历书写 重点：基本理论、基本知识和基本技能。
健康史的内容
• • • • • • • 一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史
交谈的技巧
• 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有 暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单， 易于回答。 • 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者， 愤怒者，病情危重者的交谈。
方法 视诊 (四)听诊
触诊
叩诊
听诊
嗅诊
(Auscultation)
• 广义听诊：包括语音、呼吸声、咳嗽、呃逆、肠鸣音、 骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任 何声音。 • 狭义听诊：指借助听诊 器，听取体内脏器活动 发出声音是否正常。 1、直接听诊法 2、间接听诊法：主要 用听诊器（放大作用）， 听心、肺、腹、血管等 声音。
注意事项：
1）环境要安静、温暖、避风。
2）根据病情采取适当的体位。 3）听诊前要检查耳件方向是否正确，管腔是否 通畅。 4）听诊时，体件要紧贴皮肤，避免摩擦产生附 加音。 5）听诊时注意力要集中，听心脏时要屏除呼吸 音的干扰，听肺部时要屏除心音的干扰。
方法
视诊
触诊
叩诊
听诊
嗅诊
五、嗅诊(olfactory
• 健康史评估的方法与技巧 • 健康史评估的注意事项
健康史采集方法与技巧
交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：
• 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有 层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。 • 非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈， 谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人 多种信息，从中选择有价值的资料记录。
视诊(Inspection) 1、分类 一般视诊：年龄、营养、发 育、体态、意识状态、 头颈、胸腹、关节等。 局部视诊：皮肤、粘膜、体 态、意识状态、头颈、 胸腹、关节等视诊。 2、要求 自然光线下：如皮疹、 黄疸的检查 人工光线下：如瞳孔、 眼底检查
身体评估的基本方法
视诊
方法
视诊
触诊
叩诊
听诊
嗅诊
examination)
以嗅觉判断病人的异常气味与疾病 之间的关系。嗅诊来自皮肤、呼吸道、 胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等的 气味。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是 A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒 服吗？” C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？” E．“您发热时有谵妄吗？” 2．健康史采集错误的是 A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问 题 C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂 E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 3．主诉的基本内容应反映 A．主要症状和发病时间 B．主要症状或体征及其持续时间 C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征 E．主要症状体征及伴随症状
（将手轻轻放在被检查 部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作， 轻柔进行触摸。浅部触诊可触及身体的深度 为1~2cm，主要用于评估浅表器官或包块等 状态，如皮温、脉搏、肌紧张度等）
深部触诊法 （ 用单手或双手重叠，
由浅入深逐步施加压力，以达深部。深部 触诊可触及身体的深度为4~5cm，主要用 于察觉腹腔脏器或病变的情况）
一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址
及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入
院诊断、病史供述人、可靠程度等。
主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。 • 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症 状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，
注意事项
6、卧位检查时，检查者应立于病人右侧； 7、动作轻柔、准确、规范、按顺序进行， 内容完整而有重点，检查中做到手脑并用。
8、态度和蔼，检查中体现对患者的关爱。
9 ．根据病情变化，随时复查，以便能及时 发现新的症状与体征，并能及时对护理诊断及
措施进行调整。
方法
护理体检方 法
视诊
触诊
叩诊
听诊
嗅诊
• • • •
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂 型、用法、用量、效果及不良反应等。
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应 记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史 有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏 反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。
生长发育史
• 出生及成长情况 • 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 • 月经史 行经期(天) 初潮年龄 末次月经时间 (或绝经年龄) 记录格式：
健康史评估注意事项
• • • • • • 尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料
概论及概念
常用器械
[身体评估] 身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具 （体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方 法。 由检查所获得的异常表现称体征。 注意点： • 1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。 先一般检查， • 2、环境准备：安静、隐密、 自然光线，必要时准备人工光线。3、 按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四 后全身检查；从 肢、生殖器、肛门、神经反射等。 上到下、从前到 • 4、检查前洗手，避免交叉感染； 后、从外到里。 • 5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。
•
用于胸腹部检查：肺、脾、肝脏 边界，心界的大小，腹水情况，子 宫、膀胱有无胀大等情况。 1、直接叩诊法 适用于胸腹部面积 较广泛的病变：胸膜粘连、增厚、 大量胸腹水。
方法
视诊
触诊
叩诊
听诊
嗅诊
2、间接叩诊法（indirect percussion)
以左手中指第二指节紧贴于叩诊 部位，其余手指稍微抬起，勿与体表 接触；右手指自然弯曲，以中指指端 垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即 抬起。每次力量均匀适中。
“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。 • 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾 患疾病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史
答案：4.E
5.B
6.ACD
测试题
• • • • • • • • • • • • • • 7.收集资料最重要的是： A.查阅记录 B.护理体检 C.观察 D.交谈 E.获得门诊资料 8.主观资料是指： A.患者的主诉 B.医生的判断 C.护士的主观判断 D.陪人的诉说 E.家人的诉说 9.最准确、最可靠的健康资料来源： A.患者 B.医生 C.护士 D.陪人 E.病友 10.会谈时最先向被评估者： A.作自我介绍 B.开放性提问 C.承诺 D.表示同情 E.身体评估 11.可使用医学术语的是： A.客观资料记录 B.主观资料记录 C.询问病人家属时 D.与病人交谈时 E.以上均可 12.下列属于现病史的内容是： A.青霉素过敏史 B.病后检查及治疗情况 C.过去手术.外伤情况
以一、二个手指逐渐深压。 探测腹部深在病变、压痛点、 反跳痛 d、冲击触诊法(ball ottement) 以四个手指并拢，取70-90° 角置于腹壁上相应部位，作数 次急速而有力冲击动作。腹腔 脏器在指端浮沉感。用于大量 腹水肝、脾触及困难时。
方法
视诊
触诊
叩诊
听诊
嗅诊
(三)叩诊(percussion)
月经周期(天)
• 婚姻史 • 生育史
4 ~ 6天 例 : 14岁 2007 年6月 18 日 28 ~ 31天
家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前 身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问
是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
第二节
健康评估方法与注意事项
（1）深部滑行触诊法 （如腹腔脏器和腹腔 内的包块的触诊）
深部 触诊
（2）双手触诊法 （如肝、脾、肾等触诊）
（3）深压触诊法 （如阑尾点的压痛、输尿 管点压痛等） （4）冲击触诊法 （如腹水较多时的肝、脾、 肿块的触诊）
方法
视诊
触诊
叩诊
听诊
嗅诊
c、深压触诊法(deep press
palpation)
• 视诊可用眼直接视诊，也可借助于仪器，如眼底镜、耳镜 等。
• 特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识 和临床经验，否则就会视而不见。
• 触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知被 评估者身体某部有无异常的评估方法。通过触诊可 以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、湿 度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、压 痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指关 节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏感。 • 特点：适用范围较广，可遍及全身各部位，触诊 在腹部评估中最为重要。
答案：1.B
2.E
3.B
测试题
4．现病史内容不包括 A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状 D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好 5．病史的主体部分是 A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史 6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A．让病人按自己的方式叙述发病经过 B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C．注意文化差异 D．婴幼儿可向家属了解护理病史 E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜
• 听诊（auscultation）是评估者用耳直接或借助 听诊器听取身体各部发出的声音进行评估的方法。 （有广义与狭义之分，此处是狭义的听诊。） • 主要用于呼吸音、心音、肠鸣音等的听取。听诊 器的胸件有膜型和钟型两种，钟型适于听取低调 的声音。 • 特点是使用范围很广，尤其在心肺评估中显得 更为重要。
方法
视诊
触诊
叩诊
听诊
嗅诊
(2)深部触诊(deep palpation)
a、深部滑行触诊法
(deep slipping palpation)
病人深呼吸，术者以并 拢二、三、四指未端逐渐 触向腹腔的脏器及包块。
b、双手触诊法
(bimanual palpation)
用于肝、脾、肾、腹腔 肿物检查。
浅部触诊法 触诊
触诊(palpation)
手的感觉以指腹和掌 指关节掌面皮肤最敏 感。 1、注意点：(自学) 2、方法 (1)浅部触诊法： 浅部滑行触诊,用于体 表病变、关节、软组 织、浅部动脉、静脉、 神经触诊。
• 视诊（inspection）是评估者用视觉观察被评者全身及局 部状态的评估方法。全身一般状态如年龄、性别、发育、 面容、步态等；局部状态如皮肤、粘膜、关节外形等。
• D.婚姻.生育情况
E.家庭遗传病情况
答案：7.C 8.A 9.A
10.A
11.A 12.B
测试
一、A型题
4.关于护理体检的注意事项，正确的一项是 : A．必须用屏风遮挡和有第三者陪伴在场 B．检查卧位病人时应站立于病人的右侧 D C．对危重病人应详细地询问和休检 D．一般仅在病人入院时进行 E．视诊黄疸、轻度发绀和皮疹应在灯光下进行 5.患者男，45岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列主诉书写最规范的是： A.腹痛伴食欲不振，乏力2天 B. 腹痛伴低热2天 C.右下腹疼痛伴呕吐3次 D. 节律性上腹部疼痛，伴反酸3个月，黑粪2天 E．突发性下腹痛 6．周先生，26岁。3日前因雨淋、受凉后畏寒、发热、咳嗽，体温高过39℃， E 今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。据此简要病史，记录的最恰当的 主诉是: A．发热、咳嗽3日，伴咯铁锈色痰、右侧胸痛、呼吸困难 1日 B．受凉后畏寒、发热、咳嗽3日，咯铁锈色痰，右侧胸痛1日 C．畏寒、发热、咳嗽、咯痰伴右侧胸痛和呼吸困难 D．3日前雨淋后发热、咳嗽，今起咯铁锈色痰伴右侧胸痛和呼吸困难 E．雨淋受凉后畏寒、发热、咳嗽3日，咯痰、胸痛伴呼吸困难1日