空军招飞病史调查表

空军招飞病史调查表

篇一：病史调查表

病史调查表

篇二：征兵病史调查表

征兵病史调查表

篇三：应征青年病史调查表

应征青年病史调查表

应征青年病史调查表

区（县）

注：1、如有上述疾病史，在相应项目栏目的“（）”内划“√”，如无则在“（）”内划“×”。

2、遵照（1991）国征字第二号文件第一章第五条规定病史调查由基层单位负责。

3、遵照上述文件第一章第七条规定，接兵部队对预定的新兵进行必要的家访，了解不易检查出的病症。

被调查人签名送检单位盖章：

被调查人家长签名年月日

篇四：既往病史调查表

既往病史调查表

篇五：全身病史问卷

全身病史问卷（6个月有效）

姓名：___________ 性别：___________出生年月：___________

全身病史

调查表

1、您目前的身体状况？健康一般虚弱患病

2、您目前是否正在接受内科治疗？否是描述：________________

3、您目前正在服用以下那些药物?

抗生素、激素、免疫抑制剂、降压药、溶栓剂、抗骨质增生药等______________

4、在最近6个月内您是否服用过类固醇类激素、可卡因、软性毒品或精神类药品、维生素药物、中草药？否是描述：________________

5、您对何种药物有过过敏史或不良反应？

否是描述：青霉素、先锋霉素、红霉素、四环素、磺胺药、麻醉药、阿司匹林、乳液其他：___________________________________________________ ______

6、您是否对某些食物或物质过敏？

否是描述：

_________________________________________

7、您是否较易晕厥？否是

8、您对自己耐受疼痛程度的能力评价？

很好一般差极差

9、您对即将接受的牙科治疗的心理反应？

焦虑紧张一般不恐惧

10、您是否曾经接受过输血或卖过血？否是描述：___________

11、您是否接受过全身麻醉或局部麻醉？否是描述：___________

12、您五年内是否得过重病或接受手术治疗？

否是描述：___________

13、您是否经常从事激烈运动？否是描述：___________

14、您是否经常吸烟频率如何？否是_______支/天

15、如果您曾经或目前出现以下状况发生或接受某种治疗，请在该项目前的打勾？

A、存在：高血压心脏病肝病肾病血液病

癌症良性肿瘤哮喘病癫痫甲状腺病

糖尿病性病呼吸系统病脊椎病贫血

关节炎风湿热结核病过敏症持续咳嗽

咳血昏厥失血过多药物依赖体重剧减

心律不齐室颤心绞痛血友病疱疹

肝炎艾滋病HIV阳性黄疸近亲结婚

神经问题慢性腹泻精神治疗心理治疗器官移植

化疗放疗人工心瓣膜长期激素治疗外科移植

扁桃腺炎胃溃疡大肠炎鼻窦炎眼疾或其他描述：_____________________

B、上述疾病暂未出现或发现

特殊体质说明：___________________________________________________ ___________本人已阅读、理解，并如实回答了上述病史采集调查问题，我了解该资讯将会被用于帮助医生设计诊疗计划和高质量的口腔医疗服务；我承诺如果我的健康与医疗状况发生变化我会及时向医生反映；若因故意隐瞒或不实所造成的医疗服务，本人应负责。

患者（监护人）签字日期：

篇六：病人病历信息调查表

病历档案

篇七：军训学员身体情况调查表

军训学员身体情况调查表

2014年月日

1．为了真实了解学生身体状况，烦请贵家长逐项认真、如实填写此表，在病史情况一栏如“无”请填写“无”，如有，要

作简要说明。在健康状况一栏如健康填写“正常”，其余要作简要说明，如因隐瞒病情，在军训过程中发生意外，后果自负。

2．填好签字后交给所在学校。

3.学校及时统计后，与《学员健康承诺书》一起存档保存！篇八：学生健康状况调查表_2

学生健康状况调查表

各位家长：

根据教育部有关要求，学校应组织在校生上好体育课并开展体育大课间等体育锻炼活动，结合我县需要进行体育中考并纳入中考满分，为了避免因为学生存在慢性病或其他不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了学校建立较为详细的学生健康档案，确保学生

学生姓名：班级：家长签字：

宜良县第四中学2014年9月10日

学生健康状况调查表

各位家长：

根据教育部有关要求，学校应组织在校生上好体育课并开展体育大课间等体育锻炼活动，结合我县需要进行体育中考并纳入中考满分，为了避免因为学生存在慢性病或其他不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了学校建立较为详细的学生健康档案，确保学生

学生姓名：班级：家长签字：

宜良县第四中学2014年9月10日