电子病历的优缺点及改进方法

电子病历的优缺点及改进方法

摘要：

病历是医院病人诊疗过程的记录。现如今的计算机完全应用于生活和工作中，但是发展中还是存在一些需要改善的地方。一方面，人们的健康需要不断提高，

更应该加强电子病历的广泛使用，相比于过去只限于纸质病历的存储方式来说，

大大的提高了工作质量和速度，但是也存在资料保密性不强及法律效力遭到质疑

等等的问题。因此，我们需要逐步完善计算机的应用方法及完善使用制度。难点

是电子病历信息量大，制度难以规范；措施是继续发展电子病历的优点，改善电

子病历的缺点，减少工作中出现的疏忽及法律上得到认可。

关键词：电子和纸质病历，质量控制，标准化

前言

随着社会的发展和医疗体制的改革，传统模式下的医院管理过程中逐渐暴露

出工作效率低、医疗质量不规则、内部管理僵化等问题。为了顺应当代社会的发展，有必要创设一个完善的信息系统，电子病历是其中最重要的构成部分。电子

病历(EMR，ElectronicMedicalRecord)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的

病人记录(CPR，Computer-BasedPatientRecord)[1]。病案是医院病人诊疗过程的记录，包括疾病登记、病程记录、检查结果、医嘱、护理记录等。电子病历的定义

是基于一个特定系统的电子化病人信息记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。[2]一些发达国家对电子病历进行了

深切的研究，我国对电子病历系统的创设也进行了一些尝试，但仍存在一些急切

需要解决的问题。

1 电子病历的优点

1.1随着网络的迅速发展，电子病历也有了一个突破性的进展。通过在线访

问该系统，患者可以查阅自己的医疗纪录，健康教育，诊疗计划，并与医生沟通

相关病情，改善医患关系，加深医生对疾病患者的理解，实现了医生和病人之间

的双向交流，使双方更好的了解病情、研究病情，有利于疾病的控制和预防。

1.2随着人们法律意识的增强，对自身权利的要求越来越高，对于患者的健

康状况应该有知情权，有权对自己的健康记录了解，有权对某些信息提出异议和

看法。电子病历在推动患者的知情意识、积极参与意识、保障法律赋予的关于预

防和保健方面的权利，都起了重大的作用。[3]让患者可以对自己的疾病诊疗过程

全面的了解与认可。

1.3呈现社会发展趋势，卫生服务应将单纯治病逐步扩大到疾病预防、医疗

保健和社会心理服务，还应向社区、人口和家庭拓展服务模式。服务方式上也应

扩大到走向社区，人群和家庭。医院对疾病的管理从院内集中管理扩大到院外分

散管理[4]。通过电子医疗记录和互联网连接的实施，卫生保健系统转型的贡献的

组织作为卫生保健系统的中心是以人为中心，从预防到痊愈的过程中尽可能的可

持续性，加强医疗卫生工作的“以人为本”的服务理念。

1.4电子病历的统一存档和网络录入，大大减少了人工翻阅的劳动力，对于

医疗研究科室，更便捷准确的查找相应资料，以便完整的整理出有价值的医学信息。当研究某一地区的某种疾病发病率和治愈率有很大帮助，以及哪类疾病的死

亡率高。研究某类疾病的男女比例或者年龄比时，可以快速的从电子病历的疾病

库中查找出来，对于大量的资料来进行图像或文字分析，给予临床研究更好的提

供帮助，对各家医院乃至地区更好的了解医疗动态和居民健康和疾病走向。

2 电子病历的缺点

2.1电子病历的信息标准化

电子病历是一个涉及面很大的系统，包括很多的功能模块，如手术麻醉系统

模块、临床路径模块、抗菌药物管理模块、医保管理模块等，每一个功能模块不

是简单的硬件和软件的组装，而应与医院医疗管理部门、病案信息部门等相关部

门密切沟通，使其符合卫生部的要求，符合所在医院的需要[5]。在系统的模块组

成过程，存在重重困难，比如跨部门之间沟通不顺利，致使工作人员不能完全领

会医院的相关标准和要求，标准已然不清楚了，那工作起来也是含含糊糊，结果

可想而知，没有清晰的标准，那工作人员也都按照自己的理解来选择工作方向与

方式。再比如手术名称的统一编录，病历首页的疾病名称和手术名称需要遵循国

家分类标准，手术的编码标准需要按照ICD-9-CM3进行编目，而疾病编码则要遵

循ICD-10进行一一编目与计算机的录入。如果得不到统一的规范，那么地区中乃

至全国中便无法进行疾病发生的分析以及手术的分类研究。

2.2电子病历系统整合问题

电子病历系统可以集成到检验系统（LIS）、影像系统（PACS）、麻醉系统及其他系统作为一个整体。这些系统在工作中存在着重要的关联的作用，但是数据

的间接传输会引起很多不必要的麻烦，如引起麻醉系统不能够在第一时间准确的

提供信息，麻醉医生不能及时通过电子病历来了解病人的检查报告结果、超声CT 的图像信息，来制定麻醉准确的图像分类，手术医生也需要根据CT的图像结果

来制定手术方案，因此各系统的整合问题将影响电子医疗记录的准确和高效的开

发优势。

2.3电子病历系统质控问题

现在工作中的一部分软件在开发时考虑的并不周全，而在我市的病案质量控

制要求中，需要建立质量控制节点，导致某些医生的一些错误行为无法识别出来，最后存在统计缺陷，统计信息和数据困难。大家都没有一个规范的标准，以致会

无法进行数据统计。在临床工作中，一部分医生由于工作繁多，所以在书写病历

过程中，用一些简化语言或随机简语来代替应该仔细描述的病历内容，为了一时

的方便，减少了工作量，然而却影响到后面其他工作人员的工作，无法数据统计，还会致使其他医生无法全面的了解到病人的病史情况。

2.4电子病历系统书写质量问题

一份准确完整的病历中，对于病人的各项信息和疾病情况以及出院相关信息

需要再三核查，确保准确无误。而有些医生则囫囵吞枣，入院情况的复制粘贴，

查房记录中的错别字，每天的病程记录完全复制粘贴现象，并没有突出每天病人

身体的变化，病情的好转恶化程度；主治医生、副主任医师及主任医师的查房记

录完全雷同，对疾病的见解和想法未能在病程记录中表现出来，而是完全雷同的

话语；更有甚者对于入院情况中的男女性别混淆，导致电子病历的书写质量急剧

下降。尤其在有些科室中，病史的内容尤为重要，很容易导致医生的错误判断而

延误治疗时机。

3 对策

3.1疾病及手术操作编码的标准化

为了实现在线编码，务必统一电子病历系统与病案管理系统中的疾病编码库

以及手术操作ICD-9-CM-3编码，这项工作是确保疾病、手术操作编码准确性的基础，也是开展在线编码的必经之路。

3.2完善电子病历的质控