康复科康复训练效果表格

患者康复效果评价表

患者康复效果评价表
姓名________________ 性别________ 年龄 _______ 科别 _______ 床号 ______ 住院号_______________ 诊断______________________________________________________________________________________
完全恢复：治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。

显著效果：治疗后功能独立
状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的独立水平。

有效: 治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。

稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。

无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。

恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。

康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分一治疗前的日常生活活动能力评分”治疗天数。

康复科康复训练效果表格

康复科康复训练效果、舒适程度、愿望与意见评价表
姓名
性别
年龄
科室
住院号
评价日期：
年月日
评
价
内
容
患者入院后康复科医生对家属进行健康宣教，让患者及家属充分认识到早期、科学、合理训练的重要性。介绍康复治疗方案以及康复设备使用的目的及注意事项，及早预防并发症和预防二次残疾。发放满意度调查卷。及时了解患者及家属愿望与意见、舒适程度等等。协调医患关系，告知出院注意事项。
1、康复效果：□有效□无效
2、舒适程度：□舒适□不舒适
3、愿望：□生活自理□辅助生活自理
4、意见：□有：□无
5、预防二次残疾具体措施：□有□无
家属或者患者签字：
பைடு நூலகம்原因分析
整改记录

康复操作疗效评估表

操作疗效评‎估表
姓名：地址：诊断：
康复治疗师‎：
日期：
康复处方
姓名：性别：年龄：地址：
临床诊断：
功能障碍诊‎断：
治疗内容：
PT、OT、ST治疗
□偏瘫肢体综‎合训练□康复评定
□脑瘫肢体综‎合训练□截瘫肢体综‎合训练
□垫上训练□平衡、协调功能训‎练
□起立训练□步态训练
□拐杖使用训‎练□平行杆训练‎
□关节运动范‎围维持、扩大训练□肌肉力量恢‎复/维持/强化训练□功能维持训‎练□坐位平衡训‎练
□手功能随意‎性改善□心理的OT‎训练
□肌力增强□认知功能训‎练
□增强全身耐‎力□轮椅训练
□增强上肢耐‎久力□日常生活动‎作
□感觉训练□职业前OT‎训练
□提高协调性‎、精巧性□家庭指导
□言语训练□吞咽功能训‎练
□认知功能训‎练□儿童听力功‎能训练
□构音障碍训‎练□口吃训练
□失语症治疗‎□站立床训练‎
物理因子治‎疗
□电脑中频脉‎冲电治疗□低频脉冲电‎治疗
□痉挛肌治疗‎法□神经损伤治‎疗仪
□直流电疗法‎□红外线TD‎P
□冰冻疗法□湿热敷疗法‎
传统康复治‎疗
□针灸体针□针灸电针□面瘫针
□眼针□舌针□头皮针
□推拿□火罐
备注：
康复治疗师‎：
日期：。

康复评定表格

康复评定表格文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）齐鲁石化中心医院中医、康复医学科康复评定表患者姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿入院时间＿＿＿＿＿＿评价时间＿＿＿联系人姓名及联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿临床诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿障碍学诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1.ROM评价：上肢：迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿下肢：迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿手功能：□级综合手：废手□辅助手□好手□2.MMT评价：上肢：近端＿＿＿远端＿＿＿下肢：近端＿＿＿远端＿＿＿3.肌张力评价（见Ashworth）分级评定法：上肢：＿＿＿下肢：＿＿＿4.平衡功能＿＿＿＿＿＿5.Barthel指数极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（25-45）□中度功能缺陷（50-70）□轻度功能缺陷（75-95）□ADL自理（100）□6.运动协调性：正常□稍差□极差□7.步态分析：＿＿＿＿＿＿＿＿＿8.Brunnstrom分级：上肢□级下肢□级手□级9.认知：注意力：正常□稍差□极差□记忆力：正常□稍差□极差□理解力：正常□稍差□极差□10.感觉：浅感觉：正常□稍差□极差□深感觉：正常□稍差□极差□复合感觉：正常□稍差□极差□11.心肺功能：正常□稍差□极差□12.言语：失语症□构音障碍□13.治疗方案：运动疗法□电动起立床□上下肢主被动功能训练□蜡疗□作业疗法□减重步行训练□偏瘫肢体综合训练□中频□言语训练□轮椅功能训练□截瘫肢体综合训练□微波□吞咽训练□手功能训练□神经网络康复治疗□针灸□认知训练□关节松动术□高压氧治疗□红外线□构音训练□平衡训练□痉挛治疗□14.效果评价：效果明显□有效□无效□存在问题及并发症：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿近期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿远期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿15.评价类型：初期评价□中期评价□出院前评价□签字：康复医师＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿康复治疗师＿＿＿＿＿＿＿＿＿责任护士＿＿＿。

中医康复科治疗记录单

中医康复科治疗记录单姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：日期治疗措施患者或家属评价患者或备注家属签字项目是否执执行者很满意满意不满意行针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。

1治疗记录单姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：日期治疗措施患者或家属评价患者或备注家属签字项目是否执执行者很满意满意不满意行针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。

2。

(完整word版)康复评定(量表)

差-，Poor-,P-
微，Tince,T
2-
1
10
5
无可测知的肌收缩
零，Zero，0
0
0
*Medical Reseach Council分级*＊Kendall百分比
评定说明：所需检查肌力的检查方法
检查肌肉
检查方法
1级
2级
3、4、5级
髂腰肌
仰卧，试图屈髋时于腹股沟上缘可触及肌活动
向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动屈髋
2—无帮助下完成4次踏台，需要监督
1—稍微帮助可完成2次以上踏台阶
0—需要帮助以防摔倒或不能尝试此动作
⒀双足前后位站立
站立
为患者演示，将双足置于踵趾位或指导患者前足跟移至后足脚尖之前
4-能独立放置踵趾位，并保持30秒
3—能独立将一足置于另一足之前,保持30秒
2—能迈一小步并保持30秒
1—迈步需要帮助，但能保持前后位站立15秒
好+,Fair+,F+
4—
3+
70
60
能抗肢体重力至测试姿位或维持此姿位
好,Fair，F
3
50
抗肢体重力运动至接近测试姿位，消除重力时运动至测试姿位
好—，Fair—，F-
3-
40
在消除重力姿位作中等幅度运动
差+，Poor+,P+
2+
30
在消除重力姿位作小幅度运动
差，Poor,P
2
20
无关节活动可扪到肌肉收缩
4—可安全的移动,仅需要手稍微帮助
3—可安全的移动,但一定需要手帮助
2—可完成移动,需要语言提示和/或监督
1-需要一个人帮助完成

康复评定表格

【关键词】评定；书写；规范我院在科学地对不同的伤病，为不同的治疗专业选择评价量表的基础上，总结10 年评价经验，结合我国现有的《康复医学诊疗规范》，制定了常见各科伤病的评价规范，在实践中又多次予以修定和补充，形成了简明、准确、省时、直观、效高的常见各科伤病评价规范。

1 评定记录表的项目1.1 患者一般情况填写姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院日期、评定日期。

1.2 入院主诉患者入院就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

1.3 入院诊断经治医师根据患者入院检查结果，综合分析作出的诊断。

诊断为多项时，应当主次分明，按序排列。

1.4 现存问题按各科伤病评定的重点逐项评定，查找问题，予以记录。

1.5 康复目标预期患者的功能障碍经康复治疗和训练可恢复到何种水平。

康复目标又可分为长期目标和短期目标。

1.5.1 长期目标患者出院回归家庭和社会可能达到的功能水平。

1.5.2 短期目标经1～3周康复治疗和训练，患者可能达到的疗效。

1.6 治疗计划针对患者存在的问题，制定具体的康复治疗措施。

1.7 治疗方法治疗种类、治疗内容、治疗部位、治疗强度、治疗时间等。

1.8 影响肢体进展相关因素如存在有影响肢体功能的因素则一一予以记录。

1.9 病房指导指导患者在病房进行自我训练的内容和方法。

1.10 注意事项治疗和训练时应注意的问题。

2 各科伤病评定的重点2.1 CVA病情严重程度的评定运动功能评定(FMMS)感觉功能评分（SIS ）颅神经麻痹的评定痉挛程度评定（Ashworth 改良法）关节活动度评定平衡障碍严重程度分级协调性评定偏瘫肢体能力的评定步态分析认知障碍评定(LOTCA)知觉障碍评定语言障碍评定心理阶段情绪反应功能独立性评定（FIM）反射检查合并症结局评定（GOS ）2.2 TBI损伤严重程度的评定（急性期GCS ）（恢复期PTA ）颅神经损伤的评定运动障碍评定感觉障碍评定知觉障碍评定认知障碍严重程度的分级(RLA)语言障碍评定吞咽障碍评定情绪障碍评定行为障碍评定迟发性癫痫的评定功能独立性评定（FIM ）反射检查颅脑损伤预后综合评定颅脑损伤的残疾评定结局评定（GOS ）疗效评定2.3 SCI瘫痪类型神经平面运动平面感觉平面椎骨平面脊椎稳定性部分保留区骶残留有无评定损伤完全性评定(ASIA)损伤完全性分级（Frankel 修订法）运动功能评定感觉功能评定脊髓休克是否消失的评定SCI 神经原性膀胱的评定性功能障碍的评定心肺功能评定临床综合征残疾心理反应阶段日常生活活动能力评定（截瘫MBI）（四肢瘫QIF ）功能恢复的预测疗效评定2.4 CP临床分型病情严重程度分级体格发育水平运动发育水平视觉发育水平听觉发育水平认知能力发育水平适应能力发育水平语言发育水平肌张力评定痉挛程度评定（Ashworth 改良法）肌力评定关节活动度评定反射与反应特殊感觉障碍的评定平衡功能评定协调功能评定运动控制能力评定语言障碍评定智力障碍评定功能独立性评定（WeeFIM ）疗效评定（WeeFIM ）2.5 周围神经损伤常规电诊断神经传导速度检查肌电图检查体感诱发电位检查康复诊断损伤严重程度的分类（Seddon ）损伤严重程度的分级（Sunderland ）感觉功能评定肌张力评定肌力评定关节活动度评定肢体周径肢体长度畸形分析步态分析日常生活活动能力评定（MBI ）反射检查合并症2.6 骨关节损伤临床评定骨折严重程度分级肌力评定关节活动度评定肢体长度肢体周径肢体形态皮肤情况感觉检查骨痂情况骨愈情况固定情况固定用具制动综合征步态分析行走能力日常生活活动能力评定X 线片示合并症2.7 手外伤手的形态关节活动度关节总活动度肌力握力捏力夹力感觉检查灵巧性评定手的体积测量皮肤情况骨痂情况骨愈情况固定情况固定用具制动综合征日常生活活动能力评定X 线片示合并症2.8 烧伤烧伤面积烧伤深度烧伤严重程度评定烧伤临床分期瘢痕部位瘢痕大小瘢痕形态瘢痕颜色瘢痕质地瘢痕厚度瘢痕数目皮肤情况感觉检查关节活动度评定步态分析职业能力评定（MT ）心理阶段日常生活活动能力评定2.9 截肢截肢原因截肢部位截肢平面残肢外形残肢长度残肢畸形残端皮肤残肢痛幻肢痛肌力评定关节活动度评定肢体周径肢体长度感觉检查步态分析行走能力假手功能日常生活活动能力评定残肢并发症假肢安装后效果的评定2.10 RA临床评定康复诊断（ACR 1987 ）功能障碍严重程度（ACR 1993 ）分型分期分级（ACR 1991 ）关节外表现关节活动度评定肌力评定功能病损评分（SOFI ）功能障碍自查（Fries 调查表）步态分析畸形分析心肺功能评定疼痛评定（Ritchie 法）日常生活活动能力评定心理障碍评定预后评定合并症生活满意度评定（SWLS ）2.11 AS临床评定康复诊断（纽约1984 修正标准）分型分级（Steinbrocker 功能分级）关节外表现关节活动度评定肌力评定功能障碍评定功能病损评分（SOFI ）功能障碍自查(Fries 调查表)步态分析心肺功能评定疼痛评定（Short-form of MPQ ）日常生活活动能力评定心理障碍评定合并症生活满意度评定（SWLS ）3 评定书写的要求(1)评定书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清楚，表达准确，语言通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。

康复科功能训练评估表

.脑瘫儿童训练登记表姓名出生日期性别家长姓名地址诊断联系电话现有功能：粗大运动：□头直立□肘支撑□翻身□双手支撑□手支撑坐□独坐（◇圆背◇侧方平衡◇后方平衡）□爬行□扶站（单手/双手）□扶行□自主行走精细运动：□紧握拳□可握住带响玩具并拿向口□两手可在中线位活动□尺侧抓握□全手掌握□桡侧握□拇、食指复侧捏□具有转移物品能力□两手协同运动各握一物互敲□用食指点玩物件□用拇、食指指尖捏□可将小物品放入瓶中□可搭 2-3 层积木□搭4—6层积木□会用铅笔在纸上乱画□可将 2-3 块积木排成一横列□用剪刀乱剪纸□用积木搭门、隧道肌力：三角肌；肱三头肌；肱二头关节活动度：肩前屈肩外展肩后伸肘屈曲肌腕伸肌肘伸展；前臂旋前；前臂旋后腕背伸；拇指内收反射：肱二头肌；膝腱反射；踝阵挛；侧弯反射: ；ATNR障碍类型：□痉挛型□肌张力低下型□不随意运动型□共济失调型□混合型（）障碍部位：□双瘫□偏瘫侧□四肢瘫□重复偏瘫：上下肢重或左|右侧重□单瘫□截瘫辅具的使用 ; □轮椅□拇指外展固定带□护腕矫形器□分指固定板□其他其他科诊断疾病：□疾病（□服药中□未服药）相关感官能力：视觉：□正常□未检查□其他听觉：□正常□未检查□其他触觉：□防御□迟钝□依赖前庭觉：□敏感□迟钝□稳定认知反应：□好□普通□差指令听从：□佳□差□无情绪反应 :□敏感□稳定语言能力：□无□构音异常□差□正常主动活动体能：□高□中□低畏缩反应：□强□弱□正常主Gesell:适应性□；大运动；精细动作；语言；个人-社交要韦氏智测：言语智商；操作智商；发育商；总智商；检脑电图：头颅核磁：查SEP::GMFM;GMFCS;.。

康复效果评定表

Brunnstrom分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：
__侧上肢__期手部__期下肢__期__侧上肢__期手部__期下肢__期
手机能（脑卒中患者填写）：（废用手辅助手C辅助手B辅助手A实用手B实用手A__侧）
肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）
指鼻试验（正常异常__侧）跟膝胫试验（正常异常__侧）
声音（正常鼻音嘶哑失音）
Ⅺ副神经
耸肩（正常减弱__侧）转颈（正常减弱__侧）
颈部痉挛（无有）
Ⅻ舌下神经
伸舌运动（居中偏左偏右）舌肌萎缩（无有__侧）
舌肌纤颤（无有__侧）
运动
一般情况：
1、肌肉（正常萎缩肿胀痉挛部位）
2、关节（正常畸形发红肿胀疼痛部位）
3、肢体围度（正常增大减小部位
肌张力：
肌力：
关节活动度：
植物神经系统：
皮肤温度及湿度（一般适中良好）皮肤弹性（一般适中良好）
皮肤划痕试验（阴性阳性）括约肌功能（正常异常）
本科病人病例讨论
康复医师签名：
康复医师与临床医师病例讨论记录
康复医师签名：临床医师签名：
年月日时分
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资料仅供参考！
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打造全网一站式需求
不自主运动（无有描述）踵试验(正常异常__侧)
利手（左、右、双利）
平衡能力、步行能力：
Romberg征（阴性阳性）坐位平衡（3级2级1级0级）
站位平衡（3级2级1级0级）步行能力（5级4级3级2级1级0级）
感觉：
浅感觉正常异常部位痛觉温度觉触觉压觉
左侧
右侧
深感觉正常异常部位位置觉运动觉震动觉

中医康复科治疗记录单

中医康复科治疗记录单姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：备注日期治疗措施患者或家属评价患者或家属签字执行者很满意满意不满意项目是否执行针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。

1治疗记录单姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：日期治疗措施患者或家属评价患者或备注家属签字项目是否执执行者很满意满意不满意行针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。

2。

患者康复效果评价表

患者康复效果评价表姓名性别年龄科别床号住院号
诊断
注：
完全恢复：治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。

显著效果：治疗后功能独立状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的独立水平。

有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。

稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。

无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。

恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。

康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分—治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天数。

康复评定表

步行
上下楼梯
洗澡
用厕
大便
小便
总分
四、环境因素和个人因素
环境因素
个人因素
陪人
独居一个两个
意识状态
昏迷嗜睡警觉
家人态度
消极一般积极
配合程度
消极一般积极
居住环境
电梯楼梯其他
理解能力
消极一般积极
经济状况
较差一般较好
心理态度
焦虑抑郁正常
五、患者意愿及目标
六、评定总结
1.康复治疗目标：
2.康复治疗方案：
3.注意事项：
功能评定评定内容肌力评定上肢肌张力评定上肢平衡评定三级平衡评定berg平衡三adl评定barthel指数进食修饰穿衣转移步行上下楼梯洗澡大便小便总分四环境因素和个人因素环境因素个人因素独居一个两个意识状态昏迷嗜睡警觉家人态度消极一般积极配合程度消极一般积极居住环境电梯楼梯其他理解能力消极一般积极经济状况较差一般较好心理态度焦虑抑郁正常五患者意愿及目标六评定总结1
医师：治疗师：责任护士：患者或家属：
年月日
汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科
康复功能评定量表
一、基本情况
姓名：性别：年龄:科室：床号：住院号：
临床诊断：
二、功能评定
评定内容
年月日
年月日
年月日
肌力评定上肢左源自右下肢左右
肌张力评定
上肢
左
右
下肢
左
右
平衡评定
三级平衡评定
Berg平衡
三、ADL评定
年月日
年月日
年月日
Barthel指数
进食
修饰
穿衣
转移

中医康复科治疗记录单

中医康复科治疗记录单姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：备注日期治疗措施患者或家属评价患者或家属签字执行者很满意满意不满意项目是否执行针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。

1治疗记录单姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：日期治疗措施患者或家属评价患者或备注家属签字项目是否执执行者很满意满意不满意行针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。

2。