病历书写与质量控制
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病历是医院管理水平和医疗质量的反映 病历是医务人员综合素质的体现
发挥病历质量控制系统的作用
个人质控—— 科室质控 —— 院级质控
主治 医师 质控
科主任 质控
病案室 终审 医师
病案 管理 委员会
个人质控是病历质量控制的主体，是源头 质量管理
科室质控是关键 院级质量控制是终末管理
病历的核心内容
初潮（岁）月经周期（日） 末次月经时
间、月经量、色、痛经情况
4、婚育史
结婚时间，配偶健康情况，妊娠分娩 次数，流产、早产、死胎、手术产、绝育 等。
5、家族史
父母、兄弟、姐妹、子女健康状况 传染病史 家族性遗传病史
诊断
1. 诊断与病史、体格检查必须相符 2. 尽量包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断 3. 尽量用一种病解释全部临床表现 4. 先写主要疾病，次写并发疾病，再写伴发疾病 5. 疾病名称要规范
况。
3.5 根据术中所见，决定采用的手术方式 3.6 手术详细过程 3.7 关闭切口前对敷料器械的清点核对 3.8 切口缝合、包扎
3.9 出血、损伤情况，麻醉与手术是否顺 利，输血用药输液情况
3.10 术终与送病房时患者情况 3.11 切除标本的情况与处理
4. 术后病程记录
术后首次病程记录 术后日常病程记录
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治 疗的其它疾病情况，在现病史内另起一段 记录。
其它病史
1、 既往史
一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 药物及其他过敏史
2、 个人史
出生地、成长及生活经历地及时间 既往与目前职业情况 生活习惯及嗜好
3、月经史
行经日数
抢救记录
病情变化及抢救原因，起止时间（具体 到分钟），抢救措施，抢救效果，参与抢救 人员
核心讨论记录
1、疑难、重症讨论记录
时间、地点、主持人、参加人员、 汇报病历、讨论目的、讨论意见、小结 或结论性意见。
2、死亡病历讨论
时间、地点、主持人、参加人员、汇 报病历、讨论意见（着重在诊断、死亡原因、 抢救措施、经验教训、本病国内外进展等）
（近亲属）签名 11. 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 12. 字迹潦草难认
门诊复诊病历内容
就诊时间 就诊科室 主诉及病史 体格检查
辅助检查结果 诊断 处理意见 医师签名
急诊病历内容
就诊时间，具体到分钟 就诊科室 体温、脉搏、呼吸、血压 意识状态 主诉
现病史 体格检查 初步诊断 处理意见 医师签名
急诊观察病历
门诊（急诊）病历首页 病历记录 监护记录、抢救记录、出室小结、死亡
病历的真实性 真实性是病历工作的基础
病历首页 首页是为医院现代化管理设置的。是工
作效率、工作质量、成本效益的原始资料， 医疗质量的客观反映。
主诉
主要症状（或体征）+时间。 主诉要与现病史、体格检诊断相呼应 要准确、精练
现病史
本次疾病的起病情况、主要症状特点、 伴随症状、发展变化过程、发病后诊疗经过 及其结果、病后精神、饮食、睡眠、体重、 大小便等情况、与鉴别诊断有关的阳性或阴 性资料。
知情同意书
医患谈话记录、手术同意书、麻醉同意 书、术中冰冻切片快速病理检查知情同意书、 自然分娩知情同意书、特殊检查同意书、侵 入性检查/治疗知情同意书、输血同意书、药 物不良反应知情同意书等。
门诊初诊病历书写内容
就诊时间 就诊科室 主诉 现病史 既往史、家族史、个人史
体格检查 辅助检查 初步诊断 处理意见 医师签名
1.5 麻醉及术中术后可能出现的问题及其 防范措施
1.6 术后主要治疗、护理措施 1.7 术中用血的选择 1.8 围手术期抗菌素的选择
Βιβλιοθήκη Baidu
2. 术前小结
2.1 简要病情 2.2 术前诊断 2.3 手术指征 2.4 拟行手术名称 2.5 麻醉方式 2.6 术前准备 2.7 注意事项
3. 手术记录
3.1 麻醉后患者体位 3.2 术野消毒，铺无菌巾单 3.3 切口至进入手术区内的经过 3.4 术中所见病理改变及有关的组织脏器情
记录 临时医嘱 护理记录
病历考评标准
病历分级
甲级病历 ≥ 90分 乙级病历 ≥ 80分 丙级病历 ＞ 79分
考评重点
1.《病历书写基本规范（试行）》的内容 2. 体现医疗质量的内容 3. 关系病人安全和知情同意权的内容
单项否决项目
首页医疗信息未填写 传染病漏报 缺入院记录 弄虚作假 误诊误治
病历书写与质量控制
杨国柱
病历的重要性 发挥病历质量控制（网络）系统的
作用 病历的核心内容 病历的考评标准
病历的重要性
病历是临床医师进行正确诊断、治疗的科
学依据；
病历是科研、教学的原始资料； 病历是会诊、鉴定与医疗纠纷裁决、判定
的依据
病历是社区范围内人群健康状况和发病
率评估的重要依据
阶段小结、抢救记录、出院或死亡记录等
上级医师查房记录
三级医师查房制度，体现医疗工作的 整体性、协调性、稳定性；是提高医疗质 量，保证医疗安全的重要措施。
对患者病情的分析；诊断与鉴别诊断及 其依据；检查、治疗意见及其理由；国内外 在诊断治疗上的进展情况。
有关手术的记录
1. 术前讨论
1.1 明确诊断 1.2 手术指征 1.3 术前准备情况 1.4 手术方案
影响病历质量的重大缺陷
1. 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断 依据，鉴别诊断或诊疗计划
2. 缺死亡前的抢救记录 3. 危重病历缺科主任或副主任医师以上人员
查房记录
4. 缺手术记录 5. 缺出院（或死亡）记录 6. 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检
查报告单 7. 缺整页病历记录
8. 有明显涂改 9. 摹仿他人或代替他人签名 10. 缺有创检查（治疗）知情同意书或缺患者
首次病程记录
1. 一般项目 2. 病例特点/诊断依据 3. 诊断 4. 鉴别诊断 5. 诊疗计划
日常病程记录
1. 病情变化 2. 对现病史或其他方面的补充资料 3. 辅助检查的结果及意义 4. 特殊检查的经过 5. 治疗方案与治疗措施的更改
6. 诊断的确定、补充或原诊断的修正依据 7. 上级医师查房意见 8. 与患者谈话内容及患者的要求 9. 各种会诊记录、交接班小结、转科纪录、
发挥病历质量控制系统的作用
个人质控—— 科室质控 —— 院级质控
主治 医师 质控
科主任 质控
病案室 终审 医师
病案 管理 委员会
个人质控是病历质量控制的主体，是源头 质量管理
科室质控是关键 院级质量控制是终末管理
病历的核心内容
初潮（岁）月经周期（日） 末次月经时
间、月经量、色、痛经情况
4、婚育史
结婚时间，配偶健康情况，妊娠分娩 次数，流产、早产、死胎、手术产、绝育 等。
5、家族史
父母、兄弟、姐妹、子女健康状况 传染病史 家族性遗传病史
诊断
1. 诊断与病史、体格检查必须相符 2. 尽量包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断 3. 尽量用一种病解释全部临床表现 4. 先写主要疾病，次写并发疾病，再写伴发疾病 5. 疾病名称要规范
况。
3.5 根据术中所见，决定采用的手术方式 3.6 手术详细过程 3.7 关闭切口前对敷料器械的清点核对 3.8 切口缝合、包扎
3.9 出血、损伤情况，麻醉与手术是否顺 利，输血用药输液情况
3.10 术终与送病房时患者情况 3.11 切除标本的情况与处理
4. 术后病程记录
术后首次病程记录 术后日常病程记录
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治 疗的其它疾病情况，在现病史内另起一段 记录。
其它病史
1、 既往史
一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 药物及其他过敏史
2、 个人史
出生地、成长及生活经历地及时间 既往与目前职业情况 生活习惯及嗜好
3、月经史
行经日数
抢救记录
病情变化及抢救原因，起止时间（具体 到分钟），抢救措施，抢救效果，参与抢救 人员
核心讨论记录
1、疑难、重症讨论记录
时间、地点、主持人、参加人员、 汇报病历、讨论目的、讨论意见、小结 或结论性意见。
2、死亡病历讨论
时间、地点、主持人、参加人员、汇 报病历、讨论意见（着重在诊断、死亡原因、 抢救措施、经验教训、本病国内外进展等）
（近亲属）签名 11. 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 12. 字迹潦草难认
门诊复诊病历内容
就诊时间 就诊科室 主诉及病史 体格检查
辅助检查结果 诊断 处理意见 医师签名
急诊病历内容
就诊时间，具体到分钟 就诊科室 体温、脉搏、呼吸、血压 意识状态 主诉
现病史 体格检查 初步诊断 处理意见 医师签名
急诊观察病历
门诊（急诊）病历首页 病历记录 监护记录、抢救记录、出室小结、死亡
病历的真实性 真实性是病历工作的基础
病历首页 首页是为医院现代化管理设置的。是工
作效率、工作质量、成本效益的原始资料， 医疗质量的客观反映。
主诉
主要症状（或体征）+时间。 主诉要与现病史、体格检诊断相呼应 要准确、精练
现病史
本次疾病的起病情况、主要症状特点、 伴随症状、发展变化过程、发病后诊疗经过 及其结果、病后精神、饮食、睡眠、体重、 大小便等情况、与鉴别诊断有关的阳性或阴 性资料。
知情同意书
医患谈话记录、手术同意书、麻醉同意 书、术中冰冻切片快速病理检查知情同意书、 自然分娩知情同意书、特殊检查同意书、侵 入性检查/治疗知情同意书、输血同意书、药 物不良反应知情同意书等。
门诊初诊病历书写内容
就诊时间 就诊科室 主诉 现病史 既往史、家族史、个人史
体格检查 辅助检查 初步诊断 处理意见 医师签名
1.5 麻醉及术中术后可能出现的问题及其 防范措施
1.6 术后主要治疗、护理措施 1.7 术中用血的选择 1.8 围手术期抗菌素的选择
Βιβλιοθήκη Baidu
2. 术前小结
2.1 简要病情 2.2 术前诊断 2.3 手术指征 2.4 拟行手术名称 2.5 麻醉方式 2.6 术前准备 2.7 注意事项
3. 手术记录
3.1 麻醉后患者体位 3.2 术野消毒，铺无菌巾单 3.3 切口至进入手术区内的经过 3.4 术中所见病理改变及有关的组织脏器情
记录 临时医嘱 护理记录
病历考评标准
病历分级
甲级病历 ≥ 90分 乙级病历 ≥ 80分 丙级病历 ＞ 79分
考评重点
1.《病历书写基本规范（试行）》的内容 2. 体现医疗质量的内容 3. 关系病人安全和知情同意权的内容
单项否决项目
首页医疗信息未填写 传染病漏报 缺入院记录 弄虚作假 误诊误治
病历书写与质量控制
杨国柱
病历的重要性 发挥病历质量控制（网络）系统的
作用 病历的核心内容 病历的考评标准
病历的重要性
病历是临床医师进行正确诊断、治疗的科
学依据；
病历是科研、教学的原始资料； 病历是会诊、鉴定与医疗纠纷裁决、判定
的依据
病历是社区范围内人群健康状况和发病
率评估的重要依据
阶段小结、抢救记录、出院或死亡记录等
上级医师查房记录
三级医师查房制度，体现医疗工作的 整体性、协调性、稳定性；是提高医疗质 量，保证医疗安全的重要措施。
对患者病情的分析；诊断与鉴别诊断及 其依据；检查、治疗意见及其理由；国内外 在诊断治疗上的进展情况。
有关手术的记录
1. 术前讨论
1.1 明确诊断 1.2 手术指征 1.3 术前准备情况 1.4 手术方案
影响病历质量的重大缺陷
1. 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断 依据，鉴别诊断或诊疗计划
2. 缺死亡前的抢救记录 3. 危重病历缺科主任或副主任医师以上人员
查房记录
4. 缺手术记录 5. 缺出院（或死亡）记录 6. 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检
查报告单 7. 缺整页病历记录
8. 有明显涂改 9. 摹仿他人或代替他人签名 10. 缺有创检查（治疗）知情同意书或缺患者
首次病程记录
1. 一般项目 2. 病例特点/诊断依据 3. 诊断 4. 鉴别诊断 5. 诊疗计划
日常病程记录
1. 病情变化 2. 对现病史或其他方面的补充资料 3. 辅助检查的结果及意义 4. 特殊检查的经过 5. 治疗方案与治疗措施的更改
6. 诊断的确定、补充或原诊断的修正依据 7. 上级医师查房意见 8. 与患者谈话内容及患者的要求 9. 各种会诊记录、交接班小结、转科纪录、