肺部真菌病诊断与治疗专家共识

组织病理学诊断
组织病理学诊断有赖于在病变组织中直接观察到真菌， 并结合真菌 的形态、 染色反应、组织反应等综合作出诊断。
诊断IPFI 的三个级别
确诊 IPFI
临床诊 断IPFI
拟诊 IPFI
确诊IPFI
?至少符合1项宿主因素 ?肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 ?及下列1项微生物学或组织病理学依据
1.一般预防 2.靶向预防 3.拟诊治疗 4.临床诊断治疗 5.确诊治疗
临床处理程序与策略
IPFI 的临床处理程序
原发性IPFI
多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感 染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度 较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗 （确诊治疗）。
继发性IPFI
大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的 真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需 综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗） 或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程 度与缓急推荐处理程序见下图。
是指真菌感染而引 起的以肺部 (或支气管 )炎症为 真菌性肺炎 (或支气管炎 ) 主的疾病 ， 是肺真菌病的一种类型， 不完全等
同于肺真菌病。
定
“
是不包括真菌寄生和过敏所致的支气
义
管肺部真菌感染，分为原发性和继发性 2 种类型。
侵袭性肺部真菌感染 IPFI
引起IPFI常见的真菌主要是 : 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌等
”
诊断标准
IPFI 的诊断因素
宿 临微组 主 床生织 因 特物病 素 征学理
检学 查
临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感 染性疾病。
宿主因素 （发病危险因
素）
外周血中性粒细胞减少， 中性粒细胞计数＜ 0.5 ×109/L ， 且持续>10 d ；
体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
IPFI 的临床处理程序
IPFI 的防治策略
1 2
一般预防
靶向预防
3
拟诊治疗
4
临床诊断治疗
5
确诊治疗
一般预防
01 有宿主因素特别是 HSCT 者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防 IPFI 的重要环节。
02 无发病时应注意保护环境。 03 一旦有IPFI 发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒
(2) 支气管肺泡灌洗液 (BALFl 经直接镜检 发现菌丝，真菌培养阳性； (3) 合格痰液或 BALF 直 接镜检或培养发现新生隐球菌； (4) 乳胶凝集法检 测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果； (5) 血清1，3-β -D-葡聚糖抗原检测 (G 试验)连续2次阳性； (6) 血清半乳甘露聚糖抗原检测 (GM 试验)连 续2次阳性。
治疗应根据临床病情轻重、相关器官功能对药物的耐受程度等综合衡量 后选择药物，疗程至少持续达到肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。
确诊IPFI 的微生物学或组织病理学依据
霉菌
肺组织标本用组织化学 或细胞化学方法检出菌 丝或球形体（非酵母菌 的丝状真菌）并发现伴 有相应的肺组织损害。 肺组织标本、胸液或血 液霉菌培养阳性，但血 液中的曲霉菌属和青霉 属（除外马尼菲青霉） 真菌培养阳性时需结合 临床，要排除标本污染。
治疗药物的选择和疗程与确诊病例基本相同。
Hale Waihona Puke Baidu
拟诊IPFI
至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
治疗属试验性的，理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物，以便尽 快观察治疗反应和避免不良反应，但还应结合其他因素综台考虑。试验性治疗 一般应持续 5～7d，必要时可延长至 10d ，若仍不见效，应停止试验性治疗。
酵母菌
肺组织标本用组织化 学或细胞化学方法检 出酵母菌细胞和（或） 假菌丝。肺组织标本、 胸液或血液酵母菌培 养阳性，或经镜检发 现隐球菌。
肺孢子菌
肺组织标本染色、 支气管肺泡灌洗液 或痰液中发现肺孢 子菌包囊、滋养体 或囊内小体。
临床诊断IPFI
?至少符合1项宿主因素 ?肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 ?1项微生物学检查依据
之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）； 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； 有侵袭性真菌感染病史； 患有艾滋病； 存在移植物抗宿主病的症状和体征； 持续应用类固醇激素3周以上；
有慢性基础疾病； 创伤、手术、长期住ICU，长期使用机械通气，体 内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素 治疗等。
诊断IPFI 的三个级别
宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊
＋
＋
＋
＋
临床诊断 ＋
＋
＋
－
拟诊
＋
＋
－
－
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
IPFI 的诊治流程
宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学
确诊IPFI
临床诊断 IPFI
拟诊 IPFI
IPFI 防治策略
临床特征：
主要特征：
①侵袭性肺曲霉病：感染早期胸部 x 线和 CT 检查可见胸膜下密度增高的结 节影，病灶周围可出现晕轮征；发病 10～15d 后，肺实变区液化、坏死， 胸部X 线和CT 检查可见空腔阴影或新 月征；
②肺孢子菌肺炎：胸部 CT检查可见毛 玻璃样肺间质浸润， 伴有低氧血症。
次要特征：
污染物包括房间墙壁，清除感染源。
04 除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。
靶向预防
? 当艾滋病患者 ? 外周血CD4＋<200/μl或出现口咽部念珠菌病时 ? 应用复方磺胺甲唑（SMZ－TMP）预防肺孢子菌肺炎。 ? 推荐方案：口服SMZ-TMP 2片（每片含SMZ 400mg、TMP 80mg），1次/d。疗程持续
肺真菌病 2007 诊断和治疗专家共识
定义
侵袭性肺真菌病
是指真菌直接侵犯 (非寄生、过敏或毒素中毒 )肺或支气管 引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。
肺真菌病
由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相 关病变， 广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。常与肺真菌感染 混淆， 但感染存在隐匿性感染， 故肺真菌病作为疾病状态 ， 其定义较肺部真菌感染更为严格。
①持续发热>96h ，经积极的 抗生素治疗无效；
②具有肺部感染的症状及体征： 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼 吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦 音等体征；
③影像学检查可见除主要临床 特征之外的、新的非特异性肺 部浸润影。
微生物学检查
(1) 气管内吸引物或合格痰标 本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离 到同种真菌；