神经外科电子病历中手术图示记录方法与改进

又有助于科研 和临床教学工作 ；３ 、本方法不仅ｉ 用 于 神 经 外 科 多 种 疾 病 的手 术 图示 记 录 ，也 可
临床 手术 科 室推 广 应用 。４ 、不足 之 处是 增 加 了 一 定 手 术 记 录 的时 间 ，其 次 一 般 打 印 是 黑 白色 ，Ｉ
像学资料 ，在科室电脑中调用 医院 Ｐ Ｃ 影像学图 ＡＳ 像 ，截取该患者 术前 、术后 的 Ｃ Ｔ或 Ｍ Ｉ 比图 Ｒ对 像 ，复制 张贴 到手 术 文字记 录后 面 （ 图 １ 。 见 ）
经外 科 医师 的手 术 技 巧 、积 累手 术 经 验 、指 导 临
讨
论
随着社会经济 和医学科学 技术 的
床教学有较大的帮助 ， 体会如下。 临 床 资 料 电子 病 历 手 术 图 示 记 录 病 历 ９ ８ 例 ，男 性 ６ ６人 ，女性 ３ ２人 ；年 龄 最 大 ７ ２岁 ，最
脉瘤显微手术夹 闭前后 电脑 医学工作站采集静』
图 片 ，复 制 张 贴 到 手 术 文 字 记 录 后 面 ，在 电脑 子 病 历文 档 上 能 长 期 看 到 彩 色 的 图像 ，一 般 的 质打 印只 能是 黑 白的 （ 图 ２ 。 见 ）
新 的模式给 临床 医生带来 了较大 的便利 ，其 中手 术记 录图示也有 了一些变化 ，本组资料来 自２ ０ ０８ 年 ７月 ２ １ ００年 ９月病 历 采 用 新 的手 术 图示 记 录 方法 ，真实 、直观 、准确 、对 比性好 ，对提高神
二 是 手 术 中 病 变 处 理 前 后 的 图 片 ，利 用 ５０ ０
像不清晰 ，但是 电脑上的图片是很 清楚 的 ，能｛ 期 的保 留 ，并且 随时查 看 。
图 １ 脑出血手 术前后颅脑 ｃｒ片比较
收稿 日期 ：２ １ 一１ —２ ＯＯ ２ ９ 修订 日期 ：２ １ 一Ｏ —１ ０１ ３ ７
图 ２ 颅 内大脑 中动脉瘤手术夹闭前后 图片
作者简 介：董建平 （ ６ ～ １ ３ ）男 ，１８ 年毕业 于昆明医学院 ，主任 医师 ，从事神经外科 临床工作 ｌ 年 。Ｅ ａ ： ｊ ６＠１６ ｏ ９ ９５ ７ ｍ ｉ ｄ ９６ ２ ．ｍ ｌ ｐ ｔ
云南 医药 ２ １ 年第 ３ ０１ ２卷第 ４期
以往传统的纸质病历 中有关百度文库术记 录图示 多
采 取 手 工 绘 制 或 不 绘 制 ，费 时 、不 准确 ，而且 不 同 医生 绘 制 图示 差 异 较 大 ，影 响 了医 疗 文 书 的 质 量 。本 院 自 ２ ０ 年 ７月起 开 始实 行 电子病 历 ，全 ０８
万 像 素 以上 的数 码 相 机 对 手 术 中病 变处 理前 后 壶 行 照 相 ，将 ２张 图片 复 制 张 贴 到 手术 文 字 记 录 面 ，如 果 是 手 术 显 微 镜 下 开 展 的手 术 ，如 颅 内
抗微 生物药是 临床使 用最广 泛 的药物 之一 ， 其合理应用一直是临床工作者研究 的热点 ，也是 医院 医疗质 量 管理 的重 要 指标 。药 品不 良反应 （Ｄ ） Ａ Ｒ监测是加强药品管理 ，确保用药安全的重要 措 施 。本 文 对 我 院 ２ ０ ０ ９年 和 ２ １ 收 集 上 报 的 ０ ０年 抗微生物药所致 的药 品不 良反应 ，分别从患者引 起 Ａ Ｒ的药品种类 、Ａ Ｒ累及器官或系统及临床 Ｄ Ｄ 表现等方面进行 回顾性统计和分析 ， 旨在减少和 避免 Ａ Ｒ的发生 ，为临床合理用药提供参考 。 Ｄ 资 料 来 源 与 方 法 利 用 全 国 药 品 不 良反 应 监 测网络 （ 在线呈报）系统 ，对我院经云南省药品 不 良反 应 监 测 中心 评 估 认 定 ，上 报 的 ２０ ０ ９年 和
有较大的改进 ，内容客观 、真实 、准确 ；２ 、术， ｆ ； 通 过 术 者 的 文 字 和 图示 的记 录 ，提 高 了 医生 手 ２
操 作 的水 平 ，图示 强调 前 后 对 比 ，并 及 时 完 整 自 记 录 下 来 ，既 完 善 了 医 疗 文 书 、提 高 病 历 质 量
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调 查 分析 ・
我院 ２０ 年和 ２１ ０９ ０ ０年抗微生物药 药品不 良反应 分析
王学昌
（ 云南省第三人 民医院 药剂科 ，云南 昆明 ６ ０ １） ５ ０ １
关键词 ：抗微生物药 ；药品不 良反应 ；报告 ；分 析 中图分类号 ：Ｒ ７ ． ９ ８６ ９ 文献标识码 ：Ａ 文章编号 ：１０ — １ １ （０ ４ ０４ — ２ ０ ６ ４ ４ ２ １）０ — ４ ７ ０ １
・４ ６ ・ ４
云南 医药 ２ １ 年第 ３ 卷第 ４ ０１ ２
・
专
论・
神经外科 电子病历 中手术 图示记录方法与改进
董建 平 ，罗志伟 ，顾 伟 红 ，杨 永 华 ，董
（ 玉溪市人 民医院 神经外科 ，云南
辉 ，张
玉溪
晖 ，王和平
６ ３０ ） ５ １０
关键词 ：神经外科 ；电子病历 ；手术图示 中图分类号 ：Ｒ ５ ６１ 文献标识码 ：Ｂ 文章 编号 ：１０ — １ １ （０ １ ４ ０４ — ２ ０６ ４４ ２ １）０ — ４ ６ ０
内动脉瘤 １ 例 、脑膜瘤 １ 、高血压脑出血 ｌ ７ ２例 ５
例 、椎 管 内肿 瘤 ８例 ，术 前 Ｃ Ｔ检 查 ９ ０例 ，ＭＲ Ｉ 检查 ２ ０例 ，Ｃ Ａ检 查 １ 。术 前 诊 断 明确 ，均 Ｔ ７例 实 施 开 颅 手 术 治 疗 ，术后 由手术 主 刀 医生 完 成 手 术 文字记 录 ，同时采用 新 的手术 图示 记 录 。 方 法 ：手 术 图示 记 录包 括 ２个 内容 ，一 是 影
小 １ ，平 均 ３ ．岁 。其 中颅 脑损 伤 ４ ７岁 ２１ ６例 、颅
展 ，计算机在各家 医院财务 、护理和医疗等方 已经逐步推广使用 ，本科在 电子病历 中对手术ｉ
录 图示新 的记 录方 法 进 行 了一 些 探 讨 与 改 进 ， 几个 特 点 ：１ 、在 手术 记 录 中增 加 了手 术前 后 影 学 和 病 变 处理 前 后 照 片 ，与 过去 的记 录方 法 相 ｝
本 文 只 是 属 于 电子 病 历 书 写 过 程 中手 术 记 录
病灶的过程 、缝合等手术记录 内容 十分重要 ，不 能忽视 。电子病历 中手术 图示记录临床实用价值 大， 值得手术科室医生进一步探讨 。
方式 的 １ 改 良和尝试 ，但不全 面 ，手术 记录中 种 关于头皮切 口划线 、体位 、分层解 剖 、显露切 除