病案2：发热、皮疹、肝功能异常
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非类固醇类抗炎药、抗结核药可能直接损害肝脏,而抗 生素(如阿莫西林等)则与异质性反应有关。而诸如年龄、 性别、营养状况、妊娠、酗酒、药物相互作用、原有肝病 等因素,均可影响药物性肝病的发生。
药物性肝病的临床表现
临床表现差别很大,可表现为多种肝病的临床特点和病 理变化。
无症状 非特异性的生化改变 急、慢性肝炎表现 肝衰竭、胆汁淤积表现。 药物性肝病甚至可发展至肝硬化、肝脏肿瘤,导致脂肪 肝(类似酒精性肝病)和肉芽肿(类似于肉状瘤病)、继发的 磷脂沉积症或布-加综合征。
考虑诊断药物性肝炎。
药物性肝病病理改变
微泡型脂肪变性,在肝细胞内可见小的 脂肪滴,细胞核不移位;急性肝炎,肝小叶杂乱, 肝细胞肿胀,炎性细胞浸润;肝内胆汁淤积,胆 色素沉着,细胞肿胀,炎症较轻;汇管区嗜酸性 粒细胞浸润。
进一步治疗
• 10月6日开始予静脉注射甲泼尼龙40 mg,每天两 次。
• 10月16日改为早晨40 mg、 下午20 mg,静脉注射。 • 10月18日改为甲泼尼龙片和羟氯喹口服治疗后,患
湿指标均阴性。 ※ 巨细胞病毒、风疹病毒和EB病毒的免疫球蛋白M(IgM)均
为阴性。 ※ B超、腹部CT示胆囊炎。
诊治经过
患者入院后,考虑药物性肝病，予复方甘草甜 素注射液、还原型谷胱甘肽(TAD)、多烯磷脂胆碱 胶囊、腺苷蛋氨酸等保肝,补充白蛋白,予新癀片退 热,并予营养支持治疗。
点评:治疗药物性肝病最关键的是,立即停用 有关或可疑的药物。同治疗其他肝病类似,也可给 予保肝药物。此时支持治疗也很重要,对无肝性脑 病者可给予高热量、高蛋白饮食,补充各种维生素 及微量元素等,必要时可输注白蛋白或新鲜血浆。
可引起肝损害的药物
迄今为止,至少有800多种药物可引起不同程 度的肝损害,包括抗菌药物、抗结核药、抗 肿瘤药物、非类固醇类抗炎药和中药等。
药物性肝脏损害致病机制
机制尚不明确 药物对肝脏的毒性损害。 包括药物和(或)代谢物的直接或免疫毒性等。 机体对药物的特异质反应。 与遗传性因素,如细胞色素P450(CYP450)酶基因 变异、2型N-乙酰基转移酶(NAT2)失活、巯氧化 缺陷等有关。
主诉和现病史
29日至当地中医院就诊,接受中药治疗后,患者皮 疹以及颜面水肿较前好转,但仍发热,最高达39℃。 9月3日,患者入当地医院,查血常规:白细胞 (WBC)10.3×109/L,中性粒细胞比例Fra Baidu bibliotekN):80%。 肝功能:碱性磷酸酶(ALP)及γ-谷氨酰转移酶(γ-GT) 轻度增高。接受磷霉素以及甲泼尼龙治疗(具体用 量不详)后,皮疹基本消退,体温仍波动在 38℃~40℃,加用左氧氟沙星。 9月14日改用琥珀氢化可的松150 mg,每日两次治 疗。患者入本院前3天仍有反复发热,体温最高达 40℃以上。
• 患者入院后体温波动于36.8℃~40℃之间,肝功 能检查出现波动。
• 10月5日,行B超引导下肝组织穿刺。病理结果显 示,送检肝组织镜下可见4个肝小叶范围,其间3个 汇管区均水肿,较多中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸 润,肝小叶内肝细胞较多点灶性坏死及胆汁淤积,肝 窦内亦可见淋巴细胞及中性粒细胞浸润,枯否细胞 增生,未见肿瘤性病变及肝淀粉样变。
案例2：发热、皮疹、肝功能 异常
主诉和现病史
患者,女性,59岁“发热伴皮疹1个月余” 患者8月20日开始出现咽痛、发热,体温波动于 37.7 ℃~38.2 ℃,自服复方磺胺甲基异噁唑,未见好 转。 22日至当地医院就诊,接受林可霉素治疗后,当天 晚上出现颈部、四肢及躯干全身散在针尖样皮疹, 伴瘙痒感。 25日接受喹诺酮类药物(具体不详)和对乙酰氨基 酚治疗后,患者即出现颜面部浮肿,不伴腹胀、下肢 浮肿等不适。
在欧美国家：药物是引起暴发性肝衰竭的最常见原 因,占10%~20%,其病死率可达50%以上。
临床医生对任何肝病患者都应该详细询问其最近3个 月中服用的全部药物,并能够尽量寻找线索将肝脏 损害与某种药物联系起来。
诊断学思维要点
临床医生对任何肝病患者都应该详细 询问其最近3个月中服用的全部药物,并能够 尽量寻找线索将肝脏损害与某种药物联系 起来。
凡具备上述第1项,加上第2~7项中的任何两项,即可诊断为药物 性肝病。早期进行肝穿刺活检,有助于明确诊断和判断肝损害的严重程 度。
药物性肝病的治疗
治疗上应早期明确诊断,及时停用有关 或可疑药物,给予解毒、保肝治疗,大部分患 者的预后良好。
药物性肝病重在预防,临床工作中应严格 掌握药物治疗的适应证和禁忌证,治疗过程 中应定期监测肝功能,并注意某些中草药的 肝脏毒性。
者体温正常,肝功能明显好转。 • 11月4日出院。
点评:通过停用相关药物及保肝治疗,多数患者 肝功能可恢复正常,而对有过敏性特征的药物性肝 病可试用皮质激素治疗。
肝功能结果
TB
CB
A
G
ALT AST ALP γ-GT
(μmol) (μmol) (g/L) (g/L) (U/L) (U/L) (U/L) (U/L)
入院体格检查
体温40℃,皮肤、黏膜无明显黄染,无肝 掌、蜘蛛痣。背部可见散在粟粒样皮疹,未 高出皮面。口咽部稍红,扁桃体Ⅰ度肿大,无 脓性分泌物。腹部移动性浊音阴性。双下 肢不肿。
入院实验室检查及其他检查
※ 血常规: WBC 10.8×109/L,N 46%, L 43.7%。 ※ 血沉(ESR) 42 mm/h。 ※ 肝功能异常 ※ 胆碱酯酶(ChE) 4965 U/L（）。 ※ C反应蛋白(CRP) 68.6 mg/L（参考值＜8 mg/L ）。 ※ 病毒性肝炎标志物均阴性。 ※ 抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)及其他风
药物性肝病的诊断标准
药物性肝病的诊断标准大致可归纳为: ① 用药后1~4周(或更长时间)内出现肝内胆汁淤积或肝细胞损害 的临床表现; ② 初发症状主要为发热、皮疹、瘙痒等肝外表现; ③ 发病初期,外周血嗜酸性粒细胞比例增高(>6%)或白细胞增多; ④ 淋巴母细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性; ⑤ 各型病毒性肝炎的血清学标志均呈阴性,并排除其他引起肝功 能异常的因素; ⑥ 偶然再次给药又发生肝损害; ⑦ 有肝内胆汁淤积或肝实质损害的实验室和病理征象。
图1、图2为患者肝脏病理表现(图2中黄箭头所指为嗜酸性粒细胞)
入院时 26.6 20.4
25
29
2449 2830 247 674
10.3 84.4 72.3
30
17
766
939 387
304
11.1 18.4 8.9
33
27
159
51
252 394
文献对药物性肝病报道
药物性肝病： 占所有因黄疸而住院患者的5%~10% 占重症肝炎住院患者的10%。
李蕾等调查： 近6年来7.1%~24.0%的急性肝损伤为药物所致, 其发病率有逐年上升趋势。
药物性肝病的临床表现
临床表现差别很大,可表现为多种肝病的临床特点和病 理变化。
无症状 非特异性的生化改变 急、慢性肝炎表现 肝衰竭、胆汁淤积表现。 药物性肝病甚至可发展至肝硬化、肝脏肿瘤,导致脂肪 肝(类似酒精性肝病)和肉芽肿(类似于肉状瘤病)、继发的 磷脂沉积症或布-加综合征。
考虑诊断药物性肝炎。
药物性肝病病理改变
微泡型脂肪变性,在肝细胞内可见小的 脂肪滴,细胞核不移位;急性肝炎,肝小叶杂乱, 肝细胞肿胀,炎性细胞浸润;肝内胆汁淤积,胆 色素沉着,细胞肿胀,炎症较轻;汇管区嗜酸性 粒细胞浸润。
进一步治疗
• 10月6日开始予静脉注射甲泼尼龙40 mg,每天两 次。
• 10月16日改为早晨40 mg、 下午20 mg,静脉注射。 • 10月18日改为甲泼尼龙片和羟氯喹口服治疗后,患
湿指标均阴性。 ※ 巨细胞病毒、风疹病毒和EB病毒的免疫球蛋白M(IgM)均
为阴性。 ※ B超、腹部CT示胆囊炎。
诊治经过
患者入院后,考虑药物性肝病，予复方甘草甜 素注射液、还原型谷胱甘肽(TAD)、多烯磷脂胆碱 胶囊、腺苷蛋氨酸等保肝,补充白蛋白,予新癀片退 热,并予营养支持治疗。
点评:治疗药物性肝病最关键的是,立即停用 有关或可疑的药物。同治疗其他肝病类似,也可给 予保肝药物。此时支持治疗也很重要,对无肝性脑 病者可给予高热量、高蛋白饮食,补充各种维生素 及微量元素等,必要时可输注白蛋白或新鲜血浆。
可引起肝损害的药物
迄今为止,至少有800多种药物可引起不同程 度的肝损害,包括抗菌药物、抗结核药、抗 肿瘤药物、非类固醇类抗炎药和中药等。
药物性肝脏损害致病机制
机制尚不明确 药物对肝脏的毒性损害。 包括药物和(或)代谢物的直接或免疫毒性等。 机体对药物的特异质反应。 与遗传性因素,如细胞色素P450(CYP450)酶基因 变异、2型N-乙酰基转移酶(NAT2)失活、巯氧化 缺陷等有关。
主诉和现病史
29日至当地中医院就诊,接受中药治疗后,患者皮 疹以及颜面水肿较前好转,但仍发热,最高达39℃。 9月3日,患者入当地医院,查血常规:白细胞 (WBC)10.3×109/L,中性粒细胞比例Fra Baidu bibliotekN):80%。 肝功能:碱性磷酸酶(ALP)及γ-谷氨酰转移酶(γ-GT) 轻度增高。接受磷霉素以及甲泼尼龙治疗(具体用 量不详)后,皮疹基本消退,体温仍波动在 38℃~40℃,加用左氧氟沙星。 9月14日改用琥珀氢化可的松150 mg,每日两次治 疗。患者入本院前3天仍有反复发热,体温最高达 40℃以上。
• 患者入院后体温波动于36.8℃~40℃之间,肝功 能检查出现波动。
• 10月5日,行B超引导下肝组织穿刺。病理结果显 示,送检肝组织镜下可见4个肝小叶范围,其间3个 汇管区均水肿,较多中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸 润,肝小叶内肝细胞较多点灶性坏死及胆汁淤积,肝 窦内亦可见淋巴细胞及中性粒细胞浸润,枯否细胞 增生,未见肿瘤性病变及肝淀粉样变。
案例2：发热、皮疹、肝功能 异常
主诉和现病史
患者,女性,59岁“发热伴皮疹1个月余” 患者8月20日开始出现咽痛、发热,体温波动于 37.7 ℃~38.2 ℃,自服复方磺胺甲基异噁唑,未见好 转。 22日至当地医院就诊,接受林可霉素治疗后,当天 晚上出现颈部、四肢及躯干全身散在针尖样皮疹, 伴瘙痒感。 25日接受喹诺酮类药物(具体不详)和对乙酰氨基 酚治疗后,患者即出现颜面部浮肿,不伴腹胀、下肢 浮肿等不适。
在欧美国家：药物是引起暴发性肝衰竭的最常见原 因,占10%~20%,其病死率可达50%以上。
临床医生对任何肝病患者都应该详细询问其最近3个 月中服用的全部药物,并能够尽量寻找线索将肝脏 损害与某种药物联系起来。
诊断学思维要点
临床医生对任何肝病患者都应该详细 询问其最近3个月中服用的全部药物,并能够 尽量寻找线索将肝脏损害与某种药物联系 起来。
凡具备上述第1项,加上第2~7项中的任何两项,即可诊断为药物 性肝病。早期进行肝穿刺活检,有助于明确诊断和判断肝损害的严重程 度。
药物性肝病的治疗
治疗上应早期明确诊断,及时停用有关 或可疑药物,给予解毒、保肝治疗,大部分患 者的预后良好。
药物性肝病重在预防,临床工作中应严格 掌握药物治疗的适应证和禁忌证,治疗过程 中应定期监测肝功能,并注意某些中草药的 肝脏毒性。
者体温正常,肝功能明显好转。 • 11月4日出院。
点评:通过停用相关药物及保肝治疗,多数患者 肝功能可恢复正常,而对有过敏性特征的药物性肝 病可试用皮质激素治疗。
肝功能结果
TB
CB
A
G
ALT AST ALP γ-GT
(μmol) (μmol) (g/L) (g/L) (U/L) (U/L) (U/L) (U/L)
入院体格检查
体温40℃,皮肤、黏膜无明显黄染,无肝 掌、蜘蛛痣。背部可见散在粟粒样皮疹,未 高出皮面。口咽部稍红,扁桃体Ⅰ度肿大,无 脓性分泌物。腹部移动性浊音阴性。双下 肢不肿。
入院实验室检查及其他检查
※ 血常规: WBC 10.8×109/L,N 46%, L 43.7%。 ※ 血沉(ESR) 42 mm/h。 ※ 肝功能异常 ※ 胆碱酯酶(ChE) 4965 U/L（）。 ※ C反应蛋白(CRP) 68.6 mg/L（参考值＜8 mg/L ）。 ※ 病毒性肝炎标志物均阴性。 ※ 抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)及其他风
药物性肝病的诊断标准
药物性肝病的诊断标准大致可归纳为: ① 用药后1~4周(或更长时间)内出现肝内胆汁淤积或肝细胞损害 的临床表现; ② 初发症状主要为发热、皮疹、瘙痒等肝外表现; ③ 发病初期,外周血嗜酸性粒细胞比例增高(>6%)或白细胞增多; ④ 淋巴母细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性; ⑤ 各型病毒性肝炎的血清学标志均呈阴性,并排除其他引起肝功 能异常的因素; ⑥ 偶然再次给药又发生肝损害; ⑦ 有肝内胆汁淤积或肝实质损害的实验室和病理征象。
图1、图2为患者肝脏病理表现(图2中黄箭头所指为嗜酸性粒细胞)
入院时 26.6 20.4
25
29
2449 2830 247 674
10.3 84.4 72.3
30
17
766
939 387
304
11.1 18.4 8.9
33
27
159
51
252 394
文献对药物性肝病报道
药物性肝病： 占所有因黄疸而住院患者的5%~10% 占重症肝炎住院患者的10%。
李蕾等调查： 近6年来7.1%~24.0%的急性肝损伤为药物所致, 其发病率有逐年上升趋势。