假体周围感染诊疗策略

III型 突发血源播散的感染


急性或慢性感染诊断指标
急性或慢性感染诊断指标 标准
ESR mm/h CRP mg/L WBCcell/ul PMN% 组织学
早期感染（小于90天）
无意义 100 10,000 90 >5
晚期慢性感染（>90天）
30 10 3,000 80 >5
假体感染的治疗

快速积极的诊断

最佳治疗周期清晰有 效的估算
治疗的方法



单纯抗生素 清创保留假体 一期翻修 二期翻修 融合术 切除成形术 截肢
单纯抗生素治疗

只能抑制细菌发展而无法彻底根除假体周 围深部感染，其预后不佳

只能缓解症状和改善体征，无法根治


几项多中心研究表明其治愈率很低，最高 仅27% 适应症非常窄，不要寄希望于此！
Infection of TKA
TKA术后感染的诊断和治疗策略
Chen Jia Orthopaedics 2 2016-10-08
我们是否愿意诊断感染
传说鸵鸟为了躲避危 险而把头埋进沙子里
但是人如果效仿的话 就很难生存下来
所以我们要勇敢的去怀疑，积极的去处理感染！
假体感染容易诊断吗？

比较困难 需要具备较高的警惕 意识

我们应该应用抗菌素抗感染治疗吗？



清创保留假体

要点

更换垫片



彻底暴露关节后方，利于彻底清创 更换垫片不是目的 不是因为聚乙烯加重感染 关节可能松，加厚垫片

彻底清创 不留死角


脓液 炎性组织 坏死组织
清创保留假体适应症


感染症状、体征持续时间3周以内的术后早期深部感染或急性血 源性感染 文献报道：成功率30-80% 对于慢性感染——毫无价值 无假体松动或感染的影像学改变 软组织条件好，无大量疤痕及窦道形成 病原体对药物敏感
感染的分型

Tsukayama感染分型 冢山

I型 术中培养阳性，2个以上标本培养阳性

没有临床症状，化验检查正常 术前穿刺、书中关节液、材料培养阳性 必须是2次或以上 同一种病菌

II型 晚期慢性感染，手术1一个月以后发生 拔牙、肺炎、泌尿系感染等 急性、慢性 IV型 急性感染，术后1个月以内发生

阳性球菌：万古霉素 阴性杆菌：美罗培南 清创不彻底，毫无价值！

关节镜清创慎重！

二期翻修-金标准





适应症： 晚期慢性TKA术后感染，周围软组织条件可， 伸膝装置未受损 未及时处理的术后早期深部感染 或 急性血源 性感染（超过四周） 病原体对药物敏感 医疗条件能满足需要 能耐受多次手术
禁忌症

持续或反复的顽固性膝关节感染 广泛的膝关节周围软组织及伸膝装置受 损，膝关节翻修已经不可能恢复功能。
标准的二期翻修手术步骤

1.去除假体、骨水泥、异物，彻底清创 2.使用含抗生素骨水泥间隔垫 Spacer 3.4-6周非肠道使用敏感抗生素 4.植入新的人工假体
Spacer



提高阳性率的策略

AAOS关于膝、髋关节置换术后感染诊断和治 疗的临床指南中强烈建议，若怀疑感染，在获 取确定性的诊断之前不使用抗生素。
停用抗生素2周后，获取标本行细菌培养


该策略是降低细菌培养结果假阴性率的最为有 效的方法
生物膜的存在

感染时，65%-80%病原体包被在由大分子（多糖蛋白质复合物 ）组成的复杂生物膜内； 可以逃避宿主的免疫系统监测； 定植于假体表面和周围组织； 增加对抗生素的抵抗力（1000倍以上）。 文献证实：生物膜可以被刷掉。
WBC （×）

基本没有任何价值

感染患者，WBC可能正常 非感染患者，WBC可能升高
ESR CRP （√）


ESR 高于30mm/hr、CRP 高于10mg/dl 时即应考虑存在感染 参考价值基本等同

任何对于CRP、ESR谁更有价值的争论，毫 无意义 早期感染敏感性更高 对于早期感染没有特异性！

关节液培养

毋庸置疑，关节穿刺是诊断感染的基石
X线片 （√）

必查负重位X片—确定是否有感染证据

正侧位 下肢全长 髌骨轴位 出现快速进行的假体松动 股骨周围骨膜下反应 局灶性骨溶解 骨内膜侵蚀等征象

感染证据

MRI、CT

MRI、CT在假体感染诊断中价值不高

不是必要检查
二期翻修效果？


尽管二期翻修是金标准，但其结果并没 有想象中那么好，相比一期翻修没有明 显的优势。 之前有过冲洗或清创的患者，二期翻修 的失败率很高！可达34%！
二期翻修 危险因素

细菌培养阴性 耐甲氧西林葡萄球菌 手术时间长
失败率非常高！
一期翻修 one stage implant exchange

中性粒细胞大于3000个/ul，准确率80%
病原菌培养

相当重要！

若找不到病原菌，无论是一期翻修还是二期 翻修，几乎都会以复发或失败告终！
病原菌培养

停抗菌素至少两周！

停药时间越长越好 仅适用于慢性感染，急性感染不可 需氧菌 厌氧菌

关节液至少取6ml

影响细菌培养阳性率的影响因素


但形成窦道后，MRI有助于观察窦道延伸 范围，确定感染病灶位置。
组织、关节液培养

金标准 标本数量

至少3个，5-6个最佳
术前明确诊断

大多数感染都是我们自己造成的！

早期诊断：临床表现

红肿热痛 切口不愈合


术后CRP不下降或升高 一般2周降至正常，快的话1周降至正常。 ESR对TKA术后早期感染诊断无参考价值， 一般3周下降至正常，甚至1年都保持在高水 平。
感染诊断

1.窦道与假体相通 2.术前两次或以上的细菌培养结果，或 者是术前及术中细菌培养结果均为同一 致病菌
感染诊断



3.当以下6条中符合4条时 A、 ESR和CRP结果异常； B、关节液白细胞计数升高； C、关节液中多核异型白细胞（PMN%）比例升高 D、在术中见到假体周围有脓性分泌物； E、术中假体周围组织或关节液中有1份标本培养出 毒力较强的微生物 F、组织病理学检查5个高倍镜（400倍）视野下中 性粒细胞都超过5个。
如果不符合以上6点中的4条，仅是高度怀疑感染

辅助检查
术前
血液学 WBC 、ESR、CRP、PCT 关节液 白细胞计数、分类 革兰氏染色 细菌培养 影像学 X线、MRI、CT、PET 、 核素扫描
术中
组织样本 病理学检查 革兰氏染色 细菌培养
研究中的方法 超声波裂解 PCR 光谱分析 白细胞酯酶 IL6、TNF-a
单纯抗生素治疗适应症

目前此方法仅仅适用于同时存在以下情况时：




患者自身情况无法耐受手术或拒绝手术治疗患者 低毒性细菌感染：不耐药的表葡等，耐药的细菌不 可 病原菌对抗生素敏感 长期口服抗生素治疗耐受性良好，对人体毒副作用 小 假体无松动：若假体松动，必然活动疼痛，无法行 走 体内其他部位无关节假体存在：其他假体也会感染

不可依靠Spacer治疗感染！

关键：彻底清创！



作用 1.防止膝关节软组织挛缩 2.缓慢释放抗菌素
注意


Spacer中应混入敏感、不易失活的抗生素 有些抗菌素遇热失活——骨水泥放热 最常用的万古霉素和妥布霉素 一期和二期的间隔不应太长 一二期间隔6-8周，最长12周 时间太长功能会很差
术前明确诊断

关节穿刺 注意：鉴别浅表还是深部感染 白细胞计数，分类 穿刺液找病原菌！（涂片） 慢性感染：阳性率不如细菌培养 急性感染：比培养更重要 细菌培养

急性感染很难找到病原菌—术后应用抗菌素
慢性感染诊断：困难！

脓液 窦道
慢性感染诊断：困难！




临床表现：休息痛 夜间痛！ 无菌性松动：活动时疼痛 血清学： CRP>10mg/L ESR>30mm/hr 关节穿刺 关节液涂片 中性白细胞计数>1700个/ul 中性百分比>65% 感染诊断准确率 98.6% Ghanem，parvizi （JBJS，2008） 最近AAOS 推荐标准：

CRP唯一的优势


降钙素原（PCT）（×）

研究发现PCT可以很好的区别

感染性发热和非感染性发热。

以PCT>2．0 ug/L

敏感性为85.3％，特异性为87.8％

对关节置换术后感染诊断，意义有限
关节穿刺 （√）

白细胞计数及分类 关节液涂片——革兰氏染色

急性感染：价值远高于细菌培养 慢性感染：价值不如细菌培养

双膝TKA THA
问题：

膝关节置换术后，高度怀疑假体周围感染

切口持续渗出

高度怀疑感染

持续性、进展性疼痛 坚决避免经验性应用抗菌素，掩盖感染的临床表现，延误正确 的诊断，甚至消除了清创保留假体治疗感染的机会！ 怀疑关节置换术后深部感染时，经验性应用抗菌素不仅不能控 制感染，反而掩盖症状，延迟诊断，贻误战机！ 一旦感染诊断明确，只能通过手术的方式来解决问题，靠应用 抗菌素百害而无一利！
培养基

血培养基

提高阳性检出率 降低污染概率

关节外科医生无法干预！
培养时

细菌可按照分离时间点分为两类：


早分离型菌落，在培养的7天内就可分离出的细菌 ； 晚分离型菌落，在培养的第二周内分离出的菌落（ 凝固酶阴性的葡萄球菌）；

延长培养时间至14天甚至21天，可改善病原微 生物的检出率；
1.抗生素使用 2.生物膜的存在 3.培养基 4.培养时 5.Tips
抗菌素使用对培养的影响

Trampuz：2周内无论使用何种抗生素，均降低细菌培 养的阳性率;
Berbari：53%的阴性患者在进行细菌培养前已经接受 抗生素治疗。
Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, et al,Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl J Med. 2007 Aug 16;357(7):65463. Berbari EF, Marculescu C, Sia I, Lahr BD, Hanssen AD, Steckelberg JM, GullerudR, Osmon DR. Culture-negative prosthetic joint infection. Clin Infect Dis. 2007 Nov1;45(9):1113-9. Epub 2007 Sep 26.
注意

一期术后反复穿刺确定无细菌

白细胞技术和分类 穿刺细菌培养

指标都将下降，但仍未达正常范围，植入假体吗？

全世界医生都困惑的问题，仍未解决

二期术中如发现仍感染，需再次清创放spacer 二期采用稳定假体


保证功能 关节稳定抑制细菌生长

一二期之间长期（6-8W）应用静脉抗生素，小心真菌 生长

√炎性肉芽组织


无菌取样本，避免运送过程中污染 不同培养基需氧及厌氧培养时间10-14天，阳 性率会大大提高。
术中直接取材阳性率高！

1.术前穿刺取关节液 2.术中取关节液

90%可以培养出病原菌

3.术中病理组织学检查
培养结果阴性


4.假体浸泡生理盐水，超声振波振荡， 送液体培养，阳性率很高！ 5.PCR 分子生物学方法 若流程错误，假 阳性率高
Tips

多标本、多次培养；
假体髓腔内或骨-假体界面获取的组织标本细菌检出率 更高； 获取组织标本时应使用尖刀割取，而不是电刀烧取；



获取的组织标本应使用无菌器械夹取，并直接转移入 培养容器中，避免与手套或铺巾接触；
立即送检，延迟或冰箱保存会导致标本脱水，产生假 阴性结果；

提高细菌培养阳性率的策略
取深部多个软组织 标本（3-5个）；
3.
若第一次关节穿刺 液体培养阴性，可 考虑再次关节液穿
4.
髓腔内，假体-骨 接触界面的组织标
刺
5.
本阳性率较高
无菌转移
病原菌培养

关节液抽不出来怎么办？

× 关节腔内注射生理盐水

阳性率大大降低

√炎性肉芽组织生理盐水浸泡30min

假阳性率高
污染率低 真阳性率高
术 前
1. 1.
术 中
术前并没有分离得 到病原学标本，则 应避免使用抗生素
2. 1.
培 养
在确定或排除感染 前应避免使用抗生 素
超声裂解析出病原 体；
清创冲洗前获取标 本
2. 3. 4.
2.
若已使用，则建议 停用抗生素2周
3.
源自文库
快速的转移 考虑血培养基 若细菌培养较为困 难，细菌培养基应 当储存14-21天