ICU镇痛镇静管理 ppt课件

ICU患者治疗躯体疾病和心理安抚需同步
➢ 抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽 可能减轻患者的痛苦与恐惧感
➢ 使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦 ➢ 避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗 ➢ 镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗
重症病人获得充分的镇静和镇痛是 ICU监护的重要组成部分
1.Shapiro BA et al .Crit Care Med ,1995 ,23 (9):1596- 1600
2.中华医学会重症医学分会。中国实用外科杂志，2006,26:893-901
3.Barr J et al. Crit Care Med, 2013, 41(1):263-306
浅镇静策略 过浅
1 Barr J, et al. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306.
ICU镇静镇痛指南的发展
1995 年首次 颁布的ICU镇 静指南仅仅包 含6 条推荐意 见，参考文献 只有13 篇,就已 经提及镇痛的 重要性
2002年美国 颁布ICU成人重 症患者镇痛、镇 静剂临床应用指 南共计28条推荐 意见，参考文献 235 篇
• 调查结果显示：400多例接受机械通气的ICU清醒患者中，出现ICU不适经历的比例高达 96.9%，其中疼痛患者比例高达77.9%
患者比例（%）
90 80
77.9
70
60
50 40
30
20
10 0
疼痛
Ma P, et al. J Crit Care. 2010 Sep;25(3):451-7.
78.5
ICU镇痛镇静管理
重症病房----（ICU） 镇痛、镇静管理
ICU患者处于强烈的应激环境之中
➢ 自身严重疾病
➢ 环境因素
各种有创诊治操作，自身 伤病的疼痛等
➢ 隐匿性疼痛
休息睡眠不足
病人被约束于床上，灯光长明， 昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声……），睡眠剥 夺，邻床病人的抢救或去世
2013年美国颁 布 成 人 ICU 患 者 疼 痛 （ Pain ） 、 躁动（Anxiety）、 谵 妄 （ Delirium ） 治疗指南。简称 PAD 指 南 ， 该 指 南 参 考 了 18000 篇以上的文献。
提出了镇痛优 先于镇静的理 念（浅镇静理 念）
✓2006年中国颁布重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 ✓目前，不仅我国镇痛的发展落后于镇静，全球的镇痛监测进展亦落后于 镇静
水平等密切相关。
每日中断镇静（daily sedation interruption ，DSI）：
➢ 关于DSI对预后的影响存在很多相互矛盾的研究。可能因此法易镇静 过深。
➢ 2013年新指南推荐如果可以保持患者浅镇静目标，则无需进行DSI ， 避免深镇静的目的。
Meh ta, et al . JAMA, 2012, 308(19) 1985-1992 Christopher GH et al. Crit Care Med 2013; 41:S39–S45
浅镇静策略的实施：ABCDE集束化管理
Awakening
➢ 对未来命运的忧虑
气管插管及其它各种插 管，长时间卧床
对疾病预后的担心，死 亡的恐惧，对家人的思 念与担心
极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的 痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安 全。
疼痛是主要应激源之一
Barr J, et al. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306.
浅镇静ห้องสมุดไป่ตู้优势
• 维持患者对外界刺激保持反应 性，保留适当的生理应激反应
• 减少对呼吸循环的影响 • 不增加心肌缺血的发生率 • 减少ICU总住院日，缩短机械
通气时间
.
浅镇静策略的实施
程序化镇静（protocolized sedation ，PS）：
➢ 依据镇静目标及时调整镇静强度。 ➢ 成功主要基于某一特定地区的临床实践，与护患比、护理强度、护理
66.3
60.1
58.3
38.7
口渴
情绪低落
睡眠不良
疲劳
紧张害怕
ICU不实施有效镇静镇痛的后果
休息睡眠不足
•疲劳、定向力模糊、易激惹 •出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理
应激反应加重
•心率增快、血压升高，心肌耗氧增加 •呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 •免疫功能降低 •持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS
a. 疼痛发生率
I. 内科、外科和创伤ICU内 成年患者在休息和ICU诊 疗时都会经历疼痛（B）
III. 诊疗操作引起的疼痛在 ICU成年患者中也很普遍 （B）
国内ICU疼痛现状
• 为了解我国ICU机械通气患者镇静、镇痛治疗的现状，以进一步探讨镇静——镇痛策略对 该类患者ICU不适住院经历的影响
• 对全国31家三级甲等教学医院所有转出ICU的清醒机械通气患者进行调查
过深
➢ 过浅：躁动，人机不协 调，意外拔管，心肌缺 血；
➢ 过深：循环波动，胃肠 道功能异常，脱机延迟 以及呼吸机相关性肺炎 (VAP)发生率增加，ICU 及总住院时间延长，死 亡率增加；
浅镇静策略
➢ 镇痛、镇静过深比过 浅危害更大；
➢ 临床实践以镇痛、镇 静过深为多见。
Simpson JR,et al. The American surgeon 2013 Oct ; 79 (10): 1106-10
缓解不适，减少伤害性刺激
消除伤害记忆，改善睡眠
减少应激、炎性损伤
降低代谢，减少氧耗氧需
改善焦虑、躁动甚至谵妄
镇痛和镇静治疗并不等同
➢ 对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有 效的镇痛治疗1（PAD指南）
➢ 镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助 患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗
➢ 实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减 轻导致疼痛、焦虑的病因
浅镇静策略
• 对于机械通气的ＩＣＵ成 年患者，建议施行镇痛优 先的镇静策略（+2B）
浅镇静策略
优先 镇痛
浅镇静 策略
镇痛 镇静
1.Skoglund K et al. Neurocrit Care, 2009,11(2):135-142 2.Kollef M H et al. Chest, 1998,114(2):541-548