河南省病历书写基本规范实施细则(试行)
河南省病历书写基本规范实施细则(试行)(2011注解版第3章)
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列 出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特 殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症 状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主 诉。
(四)现病史
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应 按时间顺序书写。
增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书，这两种同意书在临床 早已应用，本次修改将它们正式列入住院病历内容；
同时一般护理记录在《新版》中没有再做具体的要求。
Henan Province Zhigong Hospital
第二节 入院记录 第四十九条 入院记录指患者入院后，由 经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅 助检查获得有关资料，并对这些资料归纳 分析书写而成的记录。
(七)体格检查
应按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、 黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（ 胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 ，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
1. 体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。
2. 详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴 性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记 录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。 3. 心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。
(二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经 过进行小结，然后书写本次入院的现病史。 (三)既往史书写同首次入院记录。 (四)半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族 史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。 超过半年者按首次入院处理。
第五十三条 表格式病历，应按入院记录的 格式与内容书写，不得简化。
河南省病历书写基本规范实施细则
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型（一）按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
（一）主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
（二）修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
河南省中医病历书写基本规范实施细则(试行)
河南省中医病历书写基本规范实施细则（试行）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的分类（一）按种类分：门（急）诊病历（包括急诊留观病历）和住院病历。
（二）按时间分：运行病历与归档病历。
（三）按记录形式分：书写病历、打印病历与电子病历。
第三条中医病历书写中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第五条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第六条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第七条度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、μm（微米）、L（升）、ml(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)、mmHg（毫米汞柱）等。
第八条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第九条病历书写过程中出现错字时，应当用同颜色墨水在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第十条上级医务人员有责任和义务审查修改下级医务人员书写的病历。
（一）主治医师及以上职称的医师要及时、认真的审查修改下级医务人员书写的病历。
（二）修改病历时，应使用红色墨水、在修改部分上划双横线，同时书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名）及修改时间。
（三）上级医师应该使用自己的身份进入电子病历系统，及时审查修改病历。
(完整word版)河南省中医病历书写基本规范实施细则(试行)
河南省中医病历书写基本规范实施细则（试行）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的分类（一）按种类分：门（急）诊病历（包括急诊留观病历）和住院病历。
（二）按时间分：运行病历与归档病历。
（三）按记录形式分：书写病历、打印病历与电子病历。
第三条中医病历书写中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第五条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第六条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第七条度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、μm（微米）、L（升）、ml(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)、mmHg（毫米汞柱）等。
第八条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第九条病历书写过程中出现错字时，应当用同颜色墨水在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第十条上级医务人员有责任和义务审查修改下级医务人员书写的病历。
（一）主治医师及以上职称的医师要及时、认真的审查修改下级医务人员书写的病历。
（二）修改病历时，应使用红色墨水、在修改部分上划双横线，同时书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名）及修改时间。
（三）上级医师应该使用自己的身份进入电子病历系统，及时审查修改病历。
河南病历书写规范
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）豫卫医〔2011〕107号2011.5.27颁布第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
河南省病历书写基本规范实施细则(试行)(2011注解版第6章)
第三节 输血治疗知情同意书 第一百四十条 输血治疗知情同意书是指
输血前，经治医师向患者告知输血的相关
情况，并由患者签署是否同意输血的医学
文书。应另页书写。
第一百四十一条
诊断
记录内容包括
患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、 输血指征
拟输血液成份
输血前有关检查结果
输血风险及可能产生的不良后果
履行告知义务的应为经治医师或值班医师。
Henan Province Zhigong Hospital
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第一百四十六条
患者法定代理人、被委托
人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由
医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人
员签名证明。
问题：建议两位以上后加“(含两位)”更准确。另外记录 拒签情况写在何处？病危通知书上？病程记录中？
答复：确实应当写为两人或以上更为准确。拒绝签字记录 按常规病程记录格式书写在病程记录中。
第五节 病危（重）通知书
病危（重）通知书的定义及书写规范
第一百四十四条 病危（重）通知书指因
患者病情危（重）时，由经治医师或值班
医师向患者家属告知病情，并由患方签名
的医疗文书。应另页书写。
第一百四十五条
记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目
前诊断及病情危重情况 Zhigong Hospital
河南省病历书写基本规范实施细则 （2011注解版第6章）
河南省职工医院
河南省病历介绍模板写基本规范实施细则(试行)之欧阳德创编
第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
《河南省病历书写基本规范实施细则》试行
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型（一）按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
（一）主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
（二）修改病历时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应当由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
河南省病历书写基本规范实施细则(2011版第4章)
第八十二条 转出记录内容包括入院日期、
转出日期，转入科室，患者姓名、性别、
年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗
经过，目前情况，目前诊断，转科目的，
上级医师同意转科意见，同意转入科室会
诊医师的姓名、职称和意见，注意事项， 医师签名等。
第八十三条 转入记录内容包括入院日
期、转入日期，转出科室，患者姓名、
第七十二条 上级医师查房每周不应少于2 次。主治医师首次查房记录应于患者入院 48小时内完成，副主任、主任医师负责首 次查房者应于72小时内完成。
问题：对此应有不同情况的规定：我们建议 ：如果管床医师为住院医师，其上级医师查 房每三天记录一次，由主治医师与主任（或 副主任）医师查房交替；如果管床医师为主 治医师，其上级医师查房每三天记录一次， 由自己与主任（或副主任）医师查房交替； 如果主任医师（或副主任医师）为管床医师 ，其上级医师查房每三天记录一次，由自己 与科主任（或主任医师)查房交替。这样更 具有可操作性。
第五节 转科记录
转科记录的定义
第八十条 转科记录指患者住院期间需 要转科时，经上级医师同意、以及转入 科室医师会诊并同意接收后，由转出科 室和转入科室医师分别书写的记录。
转入、转出科室时注意事项及书写规范
第八十一条 转出记录由转出科室医师在患者 转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转
入记录由转入科室医师于患者转入后24小时
第八十七条 书写时要求第一行左顶格记录 日期和时间，居中书写“阶段小结”。另 起行空两格书写相关内容。
第七节 抢救记录
第八十八条 抢救记录指患者病情危 重，采取抢救措施的记录。 第八十九条 因抢救急危患者，未能 及时书写抢救记录的，有关医务人员 应在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。
河南省卫生厅关于印发《河南省病历书写基本规范实施细则(试行)》的通知
河南省卫生厅文件
豫卫医〔2011〕107号
河南省卫生厅关于印发《河南省病历书写
基本规范实施细则（试行）》的通知
各省辖市卫生局，有关扩权县（市）卫生局，省直各医疗机构：为规范我省医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，依据卫生部《病历书写基本规范》，结合我省实际，我厅组织专家制定了《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中有什么建议及问题，及时报省卫生厅医政处。
二〇一一年五月二十七日。
《河南省病历书写基本规范实施细则试行》试题
《河南省病历书写基本规範实施细则试行》试题一、填空（每空1分，共80分）1、书写病历只能用或，同一医疗机构应使用颜色的墨水。
修改病历用墨水，需複写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。
2、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并不得采纳等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，假如修改超过或累计超过应重新书写。
3、修改病历时，应使用、在错字之上，同时在错字旁边书写修改意见，并保存原记录清晰、可辨。
审阅完成后，用笔籤全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
4、为抢救患者，在或无法及时签字的情况下，可由医疗机构或者签字。
5、本文中上级医务人员是指和的医务人员。
6、入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者 24小时内完成。
7、入院情况分为8、入院记录中的诊断局部统一书写为9、书写入院记录的医师和稽核病历的医师应签名，签名位置贴近，姓名前要。
10、患者入院缺乏24小时出院的，仅书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
11、首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构的或书写的第一次病程记录。
12、首次病程记录应在患者入院内完成。
13、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由也可由或书写，但应由用笔稽核、签名。
14、病危患者应根据病情变化随时记录，至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少记录一次；病情稳定患者至少记录一次病程记录。
15或次日早晨出院）也应书写病程记录。
16、术前病程记录中，应有检视患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次或检视患者记录。
17、出院前一天或当天的病程记录中，应有同意出院记录。
18、上级医师查房每週不应少于。
主治医师首次查房记录应于患者入院小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于小时内完成。
河南省病历书写基本规范实施细则(试行)全文
仅供学习使用河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条 病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节 病历书写的基本要求 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历仅供学习使用资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审仅供学习使用阅、修改并签名。
河南省病历书写基本规范实施细则(版)
❖第一百四十八条 取得本医疗机构处方权的 注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进 修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本 专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱 权利。其他人员不得下达医嘱。
❖第一百四十九条 麻醉药品和第一类精神药 品的开具按卫生部相关规定执行。
❖第一百五十条 医嘱内容及起始、停止时间 应当由医师书写。
❖问题：第153条长期医嘱中新增了“核对时 间、核对护士签名”、“停止执行时间、 执行护士签名”，变化较大，纸面有限， 内容较多，排版困难，是否有统一格式。
答复： 1.医嘱的开具应有开具时间及停止时间
，开具人签名；执行时间，执行人签名。 2.准备由卫生厅编写统一格式。
❖第一百五十四条 医嘱内容与顺序为：
❖问题： ❖ 不同栏目分别划竖线还是只划一个？
答复：分别划竖线。
❖问题：医嘱单上下封口划垂直线很难划直 ，通常都是曲线，很不美观；每人必须发 尺子才能划直。不如垂直线与“点点”共 存，每一医院统一使用一种模式。
❖答复：1.卫生部检查病历时，部分医院就 是发尺子；我们可以带听诊器也可以同时 带一个小尺子；另外许多医院都是使用胸 卡、书本或检查单的边沿做尺子，划的也 比较直。如果要更改不如按卫生部专家意 见，每项医嘱逐项签名。 2.采用点点的方 法，也不能保证完全成一垂直线。
(四)重整医嘱时，应当把未停止的长期 医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医 嘱单上，其下方书写当日新开的长期 医嘱。
(五)护理常规、护理级别、饮食、其它 护理要求、病危或病重、生命监测项 目按本节第第一百五十五条的要求书 写，应写明原开具时间。
❖第一百五十七条 重开医嘱指手术后或转科后 重新开具的长期医嘱单。
(一)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超 过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
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河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。
长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。
第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
第十三条病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……页，入院记录第1、2、……页等。
第十四条各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。
因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
第十五条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。
第十六条患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
第十七条为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
第十八条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。
患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。
第十九条本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第一节内容与基本要求第二十条门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。
用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。
第二十一条患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。
(一)初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。
(二)复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。
第二十二条急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。
第二十三条门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。
第二十四条暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。
第二十五条门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。
门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。
第二十六条抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。
第二十七条法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。
第二节门诊与急诊手册第二十八条门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。
第二十九条手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。
第三十条患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。
(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。
(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。
复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。
第三十一条门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
第三节门诊病历第三十二条门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。
第三十三条首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。
第三十四条初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象、处理意见和医师签名等。
第三十五条复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名等。
复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。
第三十六条门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。
第三十七条二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。
患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。
第三十八条患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
第三十九条门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。
第四十条医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历。
第四节急诊留观病历第四十一条急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。
第四十二条入观察室记录书写内容：(一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。
(二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。
(三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。
(四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。
第四十三条病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。
(一)记录时间应准确到分钟。
(二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。
(三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。
(四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。
(五)出观察室需有记录。
第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。
第四十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。
转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。
第四十六条已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。
未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。
第四十七条三级医院留住观察时间不超过48小时，二级医院不超过72小时。
第三章住院病历书写内容及要求第一节住院病历内容第四十八条住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
第二节入院记录第四十九条入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
第五十条入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
第五十一条入院记录要求及内容：(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
(四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。