最新住院病历检查评分表

1
7..手术操作名称未填写或有缺陷
1
8..有病理报告，病理诊断未填写
1
9.药物过敏栏空白或填写错误
2
10.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.5/项
入院记录2分
* 1.却入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）
丙级
2.患者一般项目填写不全
0.5/项
3.缺主诉或主诉描述有缺陷
2
4...主诉与现病史不符合
2
5..既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
6.家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
7.体格检查遗漏主要阳性体征
3
8.体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1
9.转科情况记录有缺陷
0.5/项
10.辅助检查缺项（无标题或内容）
2
11.辅助检查抄写有缺陷
0.5/项
12.缺住院医师签名
3
病程记录33分
* 1.首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划
乙级
2.未按规定书写日常病程记录
1/次
3.病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录
3
4.病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
5.病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次
6.病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
7.病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
8.缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
1
16.缺特殊检查（治疗）操作记录
5
17.特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
*18..危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
乙级
19.疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
5
20.日常查房记录未按照规定时限完成书写
2/次
21.手术相关记录：择期手术缺术前小结
3
* 22.缺手术记录
乙级
精品文档
精品文档
住院病历检查评分表
项 目
质量要求及评定标准
扣分 标准
科评 扣分
院评 扣分
病案首页10分
* 1.首页医疗信息填写不全
乙级
2..缺名
2
4.门（急）诊诊断未填写或有缺项
1
5.入院诊断未填写或有缺陷
2
6.岀院（死亡）诊断未填写或有缺陷、诊断排序有缺陷
2/次
9.病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次
10.抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人 员姓名职称
1/部分
11.缺交（接）班记录或交（接）班记录有缺陷
2
12.缺转岀（入）记录或转岀（入）记录有缺陷
2
13.缺阶段小结或阶段小结有缺陷
2
14.缺会诊记录单或会诊记录有缺陷
2
15.病程记录未反映会诊意见及执行情况