急性创伤性休克液体复苏及思考
创伤性休克的液体复苏及监测
静脉压或肺动脉漂浮导管）评估血容量的状态和指导进一 步液体复苏。
创伤性休克的液体复苏与监测
❖ 酸中毒/碱剩余
❖ 组织低灌注及低氧供使其从需氧代谢转为厌氧代谢， 导致代谢性酸中毒。
❖ 代谢性酸中毒可通过碱剩余进行量化来估算患者的缺 氧程度。
❖ 动脉血碱剩余及血乳酸浓度是组织灌注充分与否的全 身性指标。
❖ 碱剩余能够预测患者的死亡率（如碱缺失 >15mmol/L死亡率为20%~50%）。
创伤性休克的液体复苏与监测
❖ 酸中毒/碱剩余
❖ 应用多重回归分析及线性回归分析发现动脉血乳酸和 碱剩余是患者死亡率、重症监护时间及住院时间的独 立危险因素。
创伤性休克的液体复苏与监测
❖ 血流动力学监测
❖ 创伤性休克患者在指导复苏的过程监测心率和血压是 不可靠的。
❖ 中心静脉压（CVP） ❖ 肺动脉楔压（PCWP） ❖ 心脏指数和左心室射血量 ❖ 右心室终末收缩容量指数（RVEDVI） ❖ 创伤性休克患者复苏要尽力做到恢复正常的静脉充盈压并 维持正常的心输出量。
创伤性休克的液体复苏与监测
❖ 胃黏膜PH值
❖ 监测胃黏膜PH值可以评估胃肠道灌注的充分性。 ❖ 创伤性休克患者经过积极复苏治疗（12h内）胃黏膜
PH值>7.35可显著提高患者的预后。
创伤性休克的液体复苏与监测
❖ 小结
❖ 重度创伤性休克患者在入ICU前行详细检查评估是必 要的，有复苏不足的证据时要谨慎地追踪观察。
创伤性休克的液体复苏及监测
休克/创伤性休克
❖ 休克最恰当的定义是氧输送不足不能满足机体正 常代谢需要的病理生理状态。
创伤失血性休克的液体复苏治疗
创伤失血性休克的液体复苏治疗创伤失血性休克的液体复苏治疗随着社会经济和交通的发展,创伤已成为危害人类健康以至生命的重大疾患。
创伤失血性休克是严重创伤的重要病理生理过程,将引起组织灌流不足、细胞代谢紊乱,如不进行有效的液体复苏治疗将会导致器官功能障碍,甚至死亡。
因此,创伤失血性休克液体复苏治疗是医学界关注的焦点,也是急诊的一项重要工作。
目前创伤失血性休克液体复苏在方法、液体选择以及复苏终点的判断仍存在一定的争议,本文就这三大方面内容作简要探讨。
1.复苏方法--液体复苏时机与复苏策略的变迁传统的创伤性休克液体复苏策略为正压复苏,即一旦确认患者发生失血性休克, 便立即和快速给予大容量输液, 要求维持血压在正常范围内, 直至出血被制止, 这个过程又被称为支持和稳定( stay and stabilize )。
1994年Bickell等于N Engl J Med发表了对躯干刺通伤低血压患者进行立即复苏和延迟复苏的比较研究,结果显示延迟复苏者的生存率明显高于立即复苏者。
随后多项研究均得出类似的结论,这对经典的复苏方法提出重大挑战。
经典的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克模型。
但临床大多数创伤性休克是非控制性出血性休克, 此时进行大容量液体复苏和提升血压会导致持续出血、血液稀释和体温下降, 进而造成氧输送不足、凝血功能障碍和低体温,导致失血量的增加,故对非控制性失血性休克实行正压液体复苏是有害的。
在此基础上一些学者提出, 在出血未被有效制止(如进行外科手术) 前, 应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院, 容量复苏不应过早,应在即将手术前才开始进行, 这个策略被称作迅速转运原则( scoop and run principle)和允许性低血压(permissive hypotensive)。
2002 年Cochrane 创伤组所完成的研究报告称:“我们从随机对照的研究中,未发现有支持在未被控制出血前进行大容量输液的证据, 因此不能肯定液体复苏对出血伤员治疗是有效的。
创伤性休克的液体复苏课件
• 为减轻输入大量盐溶液引起的血浆胶体渗透压降低， 可输入人白蛋白溶液。
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休克的液体治疗
• 低容量休克液体疗法的第一目标是纠正细胞外 液量的不足。
• 衡量输入量是否足够主要不是靠液体缺失量的 估算，而是依据液体补充的反应。
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休克的治疗目标和原则
• 目标：在休克进入到不可逆转阶段以前遏制疾 病过程的发展，帮助人体恢复失去的平衡。
• 及早的诊断和治疗是抢救成败的关键 • 原则： “上氧、扩容、升压、纠酸、监测、对因”
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休克的一般治疗
• 体位：抬高双下肢的仰卧位。 • 温度：采取适度保暖措施。 • 给氧：休克时，因通气—灌流比例失调，肺泡
其他升压药物如阿拉明或去PP甲T学肾习交上流腺素。
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血管活性药物的应用 ——α受体阻滞剂
可解除强烈的血管收缩，有利于增加组织 灌流，防止在达到足够的容量补充前肺水肿的 产生。将其与拟交感胺合用，可缓解后者的缩 血管作用。但其引起的快速血管扩张可能会迅 速降低心脏的充盈压，有加重低血容量的危险。 对休克病人，在使用α受体阻滞剂前一定要确 认病人已补足了血液容量，用药过程中要密切 监测血压及中心静脉压。
80~90mmHg左右为宜，急速的血压升高有引起 再出血的危险。
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纠正酸中毒 —是休克治疗中极为重要的一环
临床上最常用5%碳酸氢钠，常用剂量：成人首 次125~250ml，静脉滴注或推注，随后视病情或 其他指标给药。 根据CO2CP按下列公式补充： 所－需患补者碱C量O2C（P（mmmomlo/lL））]=×0[.正3×常体C重O2C（P（kg2）5mmol） 通常首剂使用计算量的1/3~2/3量，以后在2~4小 时内依病情而再行补入。 根据动脉pH结果确定用量：如pH 7.3补碳酸氢 钠75 ml、pH 7.2补碳酸氢钠150 ml。
创伤性失血性休克如何急救护理
创伤性失血性休克如何急救护理创伤性失血性休克多是因为受到暴力击打后，病人的重要脏器受到严重损伤，机体发生大出血等，身体有效的血液循环变差，血流灌注严重缺乏。
而发生创伤后病人的生理与心理都会发生很大变化，所以身体发生代偿失调。
这个损伤过程造成病人创伤性失血性休克。
发生创伤性休克时，必须及时做出正确的急救与护理，才能挽救病人的生命，减少死亡的发生。
下面我们一起了解下创伤性失血性休克该如何急救。
一、入院前该怎样急救发生创伤性出血性休克时入院前的急救非常重要，这关系到病人远期预后的情况。
发生创伤病人多是通过救护车到医院救治的，所以进行现场抢救的医护人员一定要正确评估病人的病情，预见病人疾病的发展，进而采取合理有效的救治，降低死亡率的发生。
入院前的抢救一定是在争分夺秒下进行的，首先要抢救病人的生命，然后再进行相关治疗。
做好病人的护理体检，密切监测生命体征，认真观察病人的伤势情况，意识是否清醒等，积极解除威胁到病人生命安全的因素，快速建立静脉输液通道，做好止血与呼吸道通畅的处理，完成这些初步急救后，尽快送往医院。
有研究表明，入院前的抢救可使用7.5%的氯化钠高张性复苏，可有效改善血容量降低死亡的发生。
送病人到医院的途中，必须监测生命体征的变化，还要做好固定处理、复苏与止血等，在途中要做到不间断的抢救。
二、入院后的急救护理1、做好抢救的各项准备建立好抢救过程中的绿色通道，可通过网络系统，快速的将病人情况告知急诊室，根据了解到的病人情况做出各种抢救备品的准备，将入院前的护理体验中的各项结果与病人表现详细告知急救医生，保证准确无误的将病人信息传导给急诊室，做好抢救的准备工作。
2、护理评估接诊的护士要快速做好病人伤势的详细评估，将病人情况及时准确告诉医生。
动态监测病人生命体征、意识反应、血压变化、周围循环情况、尿量变化、心率变化以及指趾端温度等，保证可及时了解病情的发展，为抢救提供充足的数据。
3、建立病人抢救的护理组急诊室收到院前病情报告后，即刻组建一个完善的急救护理小组，人员要配备齐全，有组长、记录护士、执行护士、循环护士和助理护士等，每个组员都要清楚明白自己的职责，在进行抢救时做好自己的工作，提高抢救效率与成功率。
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
对急诊创伤性休克患者开展限制性液体复苏治疗的效果探讨
对急诊创伤性休克患者开展限制性液体复苏治疗的效果探讨1. 引言1.1 研究背景限制性液体复苏治疗的概念是指在急诊创伤性休克患者中，通过限制输注液体的总量和速度来减少液体负荷，避免过度液体复苏引起的不良后果。
尽管限制性液体复苏治疗在临床实践中已被提出多年，但其临床应用的有效性和安全性仍存在争议。
有必要对对急诊创伤性休克患者开展限制性液体复苏治疗的效果进行深入研究和探讨。
1.2 研究目的本研究旨在探讨对急诊创伤性休克患者开展限制性液体复苏治疗的效果。
具体包括以下几个方面:1. 评估限制性液体复苏治疗在急诊创伤性休克患者中的应用情况以及临床效果。
2. 比较限制性液体复苏治疗与传统液体复苏治疗在治疗急诊创伤性休克患者中的优劣势。
3. 分析限制性液体复苏治疗可能存在的风险和副作用，以及如何有效应对。
4. 探讨限制性液体复苏治疗对急诊创伤性休克患者的实际效果及临床意义。
5. 提出针对急诊创伤性休克患者的治疗建议，包括流程优化、个体化治疗方案等。
6. 展望未来研究方向，为进一步完善急诊创伤性休克患者的治疗提供参考和借鉴。
2. 正文2.1 限制性液体复苏治疗的概念限制性液体复苏治疗是一种在急诊创伤性休克患者中广泛应用的治疗方法。
它的核心理念是在初始治疗阶段尽量减少液体的输入，以避免可能引起的组织水肿和并发症。
相比于传统的积极液体复苏治疗方法，限制性液体复苏治疗更加注重个体化的治疗策略，根据患者的具体情况和病情严重程度来调整液体管理策略。
限制性液体复苏治疗的主要原则是根据患者的血流动力学指标和组织灌注状态来决定液体的输入量。
一般来说，对于处于早期休克状态的急诊创伤患者，限制性液体复苏治疗会限制每小时液体输入量，以避免发生过度补液导致的不良效应。
虽然限制性液体复苏治疗的应用范围在不断扩大，但仍需要进一步的研究来明确其最佳实践方式。
未来的研究应该重点关注在急诊创伤性休克患者中限制性液体复苏治疗的安全性、有效性和长期临床效果，以指导临床实践并提高患者的治疗效果。
外科创伤休克病人液体复苏治疗体会
外科创伤休克病人液体复苏治疗体会【关键词】复苏术；休克；创伤性严重创伤、感染、大手术后等危重病人，普遍存在内环境紊乱、代谢改变以及体液容量绝对和相对不足等问题，严重者可导致机体重要脏器功能衰竭，不恰当的液体治疗已成为创伤病人死亡最常见的原因之一，而充分、理想的液体治疗，尤其是目前提出的损伤控制性复苏理论，不仅能维持机体细胞、组织及器官的结构和功能，而且明显降低并发症的发生率和病死率。
我院从2000—2006年接收急诊创伤休克病人320例，现将抢救过程中的液体治疗体会总结如下。
1资料与方法1.1对象男性192例，女性128例；年龄18～72岁；车祸伤76例，矿井顶板砸伤138例，钝器伤58例，锐器伤23例，高处坠落伤25例；胸外伤胸腔出血患者118例，肝破裂患者62例，脾破裂患者51例，肠系膜血管破裂出血26例，下腔静脉损伤5例，胸腹联合伤58例。
1.2方法病人来院后，平卧硬板床，嘱其安静休息，尽量让病人思想上放松，立即快速询问病史，查体，明确受伤部位以及大体伤情，在查体的同时紧急建立静脉通路，一般常两路留置针，必要时放置深静脉，同时予以吸氧，肌注止痛药物，生命体征测量，以上几项措施均由数人同时进行。
首先快速输注等张平衡盐溶液或生理盐水，液量要控制，然后快速输注小剂量7.0％～7.2％氯化钠溶液，一般输250 mL即可，紧接着应用羟乙基淀粉人工合成的胶体溶液，一般根据情况应用200～1 000 mL，若病人失血多，一来院时即予以交叉配血，配好后快速输注血浆、浓缩红细胞，以血浆为主，严重病例加用冷沉淀和血小板，此时一般的休克状态均予以基本纠正。
在紧急情况下，应用5％碳酸氢钠溶液200 mL，隔8 h后可以重复应用。
对于出血未控制的失血性休克病人，我们的体会是一般将收缩压维持在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，边液体复苏，边尽快手术止血。
经过以上各项综合措施的正确应用，上述病人均成功复苏，血压升高，心率减慢，神志改善，皮肤温暖，尿量增加，为手术和抢救病人赢得了宝贵的时间。
急性创伤性休克液体复苏
液体复苏的概念和评估
液体复苏是指通过输注液体来恢复细胞外液和血容量，从而提高心脏排血量，改善组织血液灌流情况，达到支 持循环和生命活动的目的。
常用液体
晶体液和胶体液。
评估指标
血压、脉搏、心率、尿量、中心 静脉压等。
推荐剂量
根据患者体重、休克程度、心、 肺、肝、肾等脏器功能状况等个 体化给予。
胶体液的种类和特点
胶体液在休克液体复苏中有其特殊的应用价值，主要作用是增加血容量、改善微循环、促进器官灌注。
白蛋白
渗透压高、活性热较低、无作用 时间限制，适用于伴有肝功能障 碍的各种休克。
羟乙基淀粉（HES）
右旋糖酐（RH）
渗透压低、分子量大、渗透力小， 适用于微循环障碍或休克患者。
大分子多糖类物质，具有扩容效 应、抗凝和降低血黏度的作用。
1
剂量控制
根据患者体重、休克程度等个体化计算
速度控制
2
液体剂量，需要紧密监测心、肺、肝、 肾等器官功能。
起始速度快（10-20mL/kg），以迅速恢 复供应，缩短恢复时间，之后控制在57mL/kg/h，高危患者要严格限制液体输
注速度。
液体复苏后的评估和疗效判断
通过对患者复苏后的全面评估，及时调整液体类型、剂量、速度等治疗策略， 可以最大限度提高患者的生存率和生活质量。
• 趋势预测：智能监测设备的普及、优化液体类型选择和限制容量过负 荷，防止液体负荷过大。
过敏性
可由于应激性事件或药物引发过 敏性反应，导致失血性休克。
休克患者的评估和治疗原则
对患者的快速评估和积极干预可以有效提高患者的抢救成功率和生存率。
• 评估指标: 神志、血压、脉搏、呼吸、皮肤，尿量、血糖、血气、心电 图、X线等。
急性创伤性休克液体复苏及思考
延迟 or 及时复苏？
临床研究
临床研究
病例
严重创伤并重度失血性休克的病人
组别（n=42）
延迟复苏组
即刻复苏组
输入液体
羟乙基淀粉 500～1 000 mL， 平衡液500ml
羟乙基淀粉 1 000～1 500 mL，RBC4～5 U，平衡液500~1000ml
MAP
MAP 60～70 mmHg
Drager DeltaXL
NIBP
STEP3
STEP2
STEP1
示波法测血压通过建立收缩压、舒张压、平均压与袖套压力波的关系来测定血压
脉压波与血压有较为稳定的相关性，而且示波法测血压时袖套内无拾音器件，操作简单，抗外界噪声干扰能力强，还可同时测得平均压
因此利用示波原理测量的血压结果比听诊法较为准确
Cannon（1918）提出对于战争造成的躯干外伤，在外科手术控制出血之前有意识的低血压可以使体内出血尽量减少。之后的一些其他实验研究，指出无论是用液体复苏还是使用血管活性药物，出血还是将增加并导致死亡
休克
20世纪50,60年代，Wiggers休克模型成为研究休克和复苏的标准模型。
不可逆休克（irreversible shock） 、低血压状态、严重的低血压(MAP=30-40mmHg) 、延长出血性低血压会导致功能性细胞外液（ECF）↓，这种细胞外液的不足可以通过2-3倍失血量的等渗盐水来补充，并且实验动物的存活率大大提高
转回妇科病房
患者神志清楚，精神可，鼻导管吸氧，自主进食，已下床活动，尿量310ml。心电监护示心率96次/分，血压 135/85mmHg，SPO2 99%。双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音
转入后行血液透析、支持对症治疗。 术后36天转入肾内科，术后44天复查无肌酐进行性增高，无酸中毒，暂不予血液透析。患者要求出院，院外继续口服药物治疗
创伤后休克的液体复苏治疗
创伤后休克的液体复苏治疗创伤后休克的发生原因休克是指机体受到外界打击后出现以体循环阻力下降,心排血量增高,肺循环阻力增加和心率改变为主要表现的一种临床综合征。
由于导致休克的原因不同,目前将休克分为4类:(1)低血容量休克;(2)心源性休克;(3)分布性休克;(4)阻塞性休克。
创伤后休克是临床常见的以低血容量为主要表现的一种临床综合征。
创伤后造成低血容量性休克主要是由下列原因所致。
1出血创伤后大血管损伤、内脏破裂、大范围软组织损伤等原因造成大量失血。
当出血量达总血容量的25%～30%以上时,机体失去代偿能力便出现休克症状。
2相对血容量不足创伤后机体出现应激反应,导致体内17-羟皮质类固醇、抗利尿激素及醛固酮分泌增加。
在这些激素的作用下,机体内的体液重新分布,其特征为大量细胞外液向细胞内及组织间隙移动,结果造成血管内血容量减少,导致相对血容量不足而出现休克。
创伤后休克血容量不足的判定1动脉血压下降以动脉收缩压下降为主,随着容量不足的加剧,动脉血压下降严重,脉压差减少(脉压差=收缩压-舒张压)。
2心率加快由于血容量不足,机体首先以加快心率来增加心排血量,并以此方式来代偿机体氧供/氧需的平衡。
有效血容量不足越严重,则心率加快越甚。
3休克指数指脉率除以动脉收缩压所得的数值。
该指标主要适用于低血容量休克。
尽管该指标较为粗略,但它可反映血容量的变化程度。
正常值为0.5。
当休克指数增大至1.5以上时,其血容量缺乏可达30%以上。
4CVP(中心静脉压)是反映心脏前负荷的指标之一。
正常值为0.59～1.18kPa。
当CVP 下低时,常提示血容量不足,应加大补液量。
当CVP大于正常值时,常提示血容量增加过快或心功能不全。
5血红蛋白及红细胞压积是确定出血性休克时其出血量和输血量是否合适较为可靠的指标。
随着失血量的增加,血红蛋白及红细胞压积数值将减小。
当红细胞压积减少至30%以下时,出血量常在30%以上。
如果病人为非出血性的血容量不足(脱水性),则血红蛋白和红细胞压积增高。
创伤病人的液体复苏医学课件
对于急性心力衰竭，应减慢补液速度和量，使用强心 药等治疗，同时进行心电监护。
对于电解质紊乱，应根据检查结果调整补液种类及速 度，保持电解质平衡。
对于肺水肿，应停止补液，进行强心、利尿等治疗， 保持呼吸道通畅。
液体复苏的注意事项和预防措施
目的和意义
通过对创伤病人的液体复苏进行深入的探讨和分析，帮助医学工作者更好地了解 和掌握液体复苏的原理和应用
提高创伤病人的救治效果，降低并发症发生率和死亡率
液体复苏的概念和重要性
液体复苏是指通过补充体液，改善循环血量，以维持有效循 环血量、组织灌注和氧供的一种治疗措施
在创伤病人中，液体复苏有助于缓解组织灌注不足、改善氧 供、减轻器官损伤，对于维持生命、预防并发症和促进康复 具有至关重要的作用。
目标导向
根据生命体征和血流动力学指标， 调整液体输注速度和种类。
综合治疗
液体复苏同时结合其他综合治疗措 施，如手术、输血等。
03
创伤病人的液体复苏治疗
液体复苏的初始治疗
建立静脉通道
在创伤病人液体复苏的初始治疗中，首要步骤是建立静脉通道，以确保液体和药物能够快 速而有效地进入体内。
评估并纠正休克
创伤导致的休克是液体复苏的主要原因之一，因此需要对病人的情况进行全面评估，并采 取相应的措施纠正休克。
案例一
总结词
成功救治严重创伤患者，液体复苏是关键。
详细描述
一名严重创伤患者因车祸送院，出现血压下降、心率增快等休克症状。医生迅速进行液体复苏，给予平衡盐溶液和胶体液 ，并采用输液泵控制输液速度。经过液体复苏，患者血压逐渐回升，心率下降，生命体征逐渐平根据患者具体情况选择合适的液体和输注速度，以维持生命 体征平稳。
创伤性失血性休克的限制性液体复苏与损伤控制外科
创伤性失血性休克的限制性液体复苏与损伤控制外科上海公利医院急诊外科卢小兵治疗创伤性休克是避免创伤死亡的重要措施。
一、创伤性休克的分类分为出血性休克和非出血性休克两类。
非出血性休克的原因有心原性休克、张力性气胸、神经原性休克、感染性休克和肾上腺功能不足等。
创伤病人心原性休克是心功能不良的结果，常由心肌挫伤、心包填塞、气栓或心肌梗死引起的（甚为少见）。
张力性气胸引起的休克是静脉回流受阻引起的。
典型的表现为低血压、颈静脉怒张、CVP升高。
神经原性休克是由脊髓中下行交感通路受损引起，常有高位胸段和颈段脊髓损伤。
神经原性休克病人有低血压，但无心动过速。
交感性血管运动张力丧失引起的低血压继发于血管扩张和血管内血液贮备量增加。
心脏去交感神经后出现心动过缓。
治疗主要包括输液恢复血容量、血管收缩剂、阿托品等治疗。
当病人既有神经原性休克又有出血性休克时，治疗很棘手。
感染性休克不会在创伤后即刻发生，常发生于确定性治疗延迟的病人，如腹部穿透伤病人未能在伤后6小时内及时送至医院。
肾上腺功能不足引起的休克是由于肾上腺功能不全造成的，长期服用外源性类固醇病人尤为危险，因为外源性类固醇可抑制肾上腺功能，创伤应激可引起循环中的类固醇耗竭。
这样的病人其低血压对补液、血管收缩剂均无明显的效果，如果有明确服用激素病史，则可早期诊断。
治疗应用冲击剂量的氢化可的松，100mg，每6～8小时一次。
限制性液体复苏理论提出的依据是什么？如何把这一理论在实践中得到体现？二、创伤性失血性休克的限制性液体复苏对于创伤失血性休克，传统的临床治疗为：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分性液体复苏（Aggressive Resuscitation）。
近年的研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死率增高。
创伤休克与液体复苏课件
监测指标：密切 监测患者的生命
3 体征、尿量、电 解质等指标，及 时调整输液方案
输液速度：根据
2 患者情况控制输 液速度，避免过 快或过慢
预防并发症：注 意预防输液相关
4 的并发症，如肺 水肿、心功能不 全等
液体复苏的实施
液体复苏的时机
01
02
03
04
创伤性休克早期： 患者出现低血压、 心率加快、呼吸
并发症的监测与处理
监测：密切观察患 者的生命体征、尿 量、电解质等指标
处理：根据并发症 的类型和严重程度， 采取相应的治疗措 施，如调整补液速 度、更换补液种类、
使用药物等
预防：在液体复苏 过程中，注意控制 补液速度和种类， 避免过度补液和电
解质失衡
及时报告：如发现 并发症，应及时报 告医生，以便及时 处理和调整治疗方
创伤休克与液体复 苏课件
演讲人
目录
01. 创伤休克的概述 02. 液体复苏的基本原理 03. 液体复苏的实施 04. 液体复苏的并发症
创伤休克的概述
创伤休克的定义
创伤休克是一种严重的全身性反应，由创伤引
01
起的有效循环血量减少和组织灌注不足所致。
创伤休克的主要特征包括低血压、低血容量、
02
低心输出量、高外周血管阻力等。
02
心源性休克：由于心脏功能 障碍，导致心输出量不足， 引起血压下降、心率加快等
04
过敏性休克：由于过敏反应 导致全身炎症反应，引起血 压下降、心率加快等
创伤休克的病理生理
01 创伤性休克是由于创伤引起的有效循环血量减少， 导致组织灌注不足，细胞缺氧和代谢紊乱的综合征。
02 创伤性休克的病理生理机制包括：血管收缩、血管 扩张、微循环障碍、细胞膜损伤、炎症反应等。
创伤性休克液体复苏
急诊科 周燕
创伤性休克
是指机体受外界有害致病因素和/或致伤因子的侵袭, 而引起的人体组织结构连续性破坏及神经-体液因子 失调与急性微循环障碍，以致有效循环血量锐减,重 要器官组织灌流不足,导致细胞急性缺血、缺氧为特 征的综合征
创伤性休克
液体复苏
新概念
纠正组织缺氧和氧供
主要内容
（白蛋白和人工合成高渗胶溶体液输:羟入血乙管基后产淀生粉的渗酶透)压
梯度使水肿的内皮细胞及红细胞细
高渗/高胶液
胞内液向血管内转移，使有效循环 血容量增加；还可降低脑损伤患者
的颅内压，防止继发于休克之后的
颅内升高
液体复苏终点的判断
收缩压、尿量、神志状态、口渴程度 休克指数、 血红蛋白、 红细胞压积
小结
创伤性休克的液体复苏疗法是一个较为复 杂的过程,需要正确判断及全面分析,在挽 救患者生命的同时,要尽量避免发生晚期 并发症。随着研究的不断深人和临床经验 的积累,液体复苏疗法也将会更加完善
谢谢聆听！
个复苏的平衡点，即可以通过液体复苏
适当的恢复组织器官的血流灌注，又不
会过多的扰乱机体的代偿机制和内环境
液体复苏方法
❖常温复苏
低温可引起氧离曲线左移, 减少外周组织氧供,增加出 血,增加感染危险
❖低温复苏
轻度低温可提高血压、延长生存时间 和提高存活率，降低心脏的代谢需要, 维持心血管功能和心肌灌注还可避免 失血性休克期间发生的心动过速反应 左室功能降低和呼吸频率增加等
复苏液体选择
理想复苏液体
提供快速的容量扩张，供给组织灌流, 预防或延 迟低血容量休克的发生
能较好地替代所失血量, 维持缺氧细胞的代谢需 要并且不诱发剧烈的免疫反应
创伤性休克患者急诊救治及护理
创伤性休克患者急诊救治及护理创伤性休克是指由于创伤引起的失血、组织损伤或感染等原因导致的休克状态。
它是一种严重的疾病，需要及时采取紧急措施进行救治和护理。
下面将介绍一下创伤性休克患者的急诊救治和护理措施。
1. 急诊救治措施：（1）迅速评估：医务人员需要迅速评估患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率和氧饱和度等。
同时还要评估患者的意识水平和创伤的严重程度。
（2）建立静脉通道：由于创伤性休克患者存在失血和低血压的情况，需要建立静脉通道给予液体复苏和药物治疗。
（3）液体复苏：根据患者的血容量丧失情况和休克的程度，选择适当的液体进行复苏，常用的液体包括晶体液和胶体液。
（4）进行血液检查：必要时进行血液检查，包括血常规、电解质、凝血功能、肝功能和肾功能等，以评估患者的病情和指导治疗。
（5）控制感染：如果创伤性休克患者存在感染的迹象，需要进行相应的抗生素治疗并控制感染源。
（6）危重监护：创伤性休克患者需要转入危重监护室进行全面的监测和治疗，以便及时调整治疗方案。
2. 护理措施：（1）安全护理：创伤性休克患者需要保证周围环境的安全，防止二次损伤的发生。
还需要注意防止院内感染的发生。
（2）心理护理：创伤性休克患者常常处于严重的应激状态，需要进行心理护理，给予患者足够的心理支持和安慰。
（3）维持水电解质平衡：创伤性休克患者常常存在液体丧失和电解质紊乱，需要密切监测患者的血电解质水平，并及时给予补液和纠正电解质紊乱。
（4）预防感染：创伤性休克患者由于抵抗力下降，容易发生感染，护理人员需要做好感染预防措施，包括定期更换导尿管、拭洗皮肤、加强患者的口腔护理等。
（5）监测并改善组织灌注：创伤性休克患者常常伴有组织灌注不足的情况，护理人员需要密切监测患者的生命体征，并采取措施改善组织灌注，如输血、使用血管活性药物等。
（6）营养支持：创伤性休克患者需要合理的营养支持，以提供足够的能量和营养物质帮助患者恢复。
创伤性休克的液体复苏课件
临床表现与诊断
临床表现
创伤性休克时，患者可能出现口渴、心率加快、呼吸急促、血压下降、意识障碍 等症状。
诊断
根据患者病史、临床表现和必要的实验室检查，如血常规、尿常规、血气分析等 ，可对创伤性休克进行诊断。同时，应排除其他可能导致休克的原因，如心源性 休克、感染性休克等。
02
液体复苏的重要性
维持组织灌注
感染与脓毒症是创伤性休克患者常见的并发 症，可能导致全身炎症反应综合征和多器官 功能衰竭。
详细描述
感染与脓毒症通常是由于创伤部位感染、导 管感染等原因引起。症状包括发热、寒战、 白细胞计数升高等。治疗上应使用抗生素和 抗炎药物，及时处理感染源，加强护理和监
测。
THANKS
感谢观看
胃肠道灌注
胃肠道黏膜的微循环状态可以 反映全身组织灌注情况，通过
胃液pH值等指标进行评估。
06
液体复苏的并发症与注 意事项
肺水肿
总结词
液体复苏过程中，肺水肿是一种常见的并发症，可能导致呼吸困难和低氧血症。
详细描述
肺水肿主要是由于快速大量输液，超过了患者的心脏负荷能力，导致肺组织内液体过多积聚。症状包 括呼吸困难、咳嗽、呼吸急促和肺部湿啰音。治疗上应控制输液速度和量，给予氧疗和药物治疗。
分类
根据休克发生的速度和程度，可分为 急性和慢性休克；根据休克发生的机 制，可分为低血容量性、心源性、分 布性和阻塞性休克。
病因与病理生理
病因
创伤性休克多由交通事故、跌落、刺伤等意外伤害引起，也可继发于其他疾病 或损伤。
病理生理
创伤性休克时，有效循环血容量减少，导致组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功 能受损。同时，机体出现一系列应激反应，如儿茶酚胺大量释放、炎症介质产 生增加等，进一步加重组织器官损伤。
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NIBP
示波法测血压通过建立收缩压、舒张压、平均压与 袖套压力波的关系来测定血压
脉压波与血压有较为稳定的相关性，而且示波法测 血压时袖套内无拾音器件，操作简单，抗外界噪声 干扰能力强，还可同时测得平均压
因此利用示波原理测量的血压结果比听诊法较为准 确
CHENLI
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测压法 波形特征法
幅度系数法
6
术后28h 术后8天
术后21天
ICU
瞳孔缩小至3mm，意识逐渐恢复
过渡为无创呼吸机辅助、 面罩吸氧， 直至双鼻道吸氧
转回妇科病房
CHENLI
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病房
患者神志清楚，精神可，鼻导管吸氧，自主进食， 已下床活动，尿量310ml。心电监护示心率96次/分 ，血压 135/85mmHg，SPO2 99%。双肺呼吸音粗，未 闻及明显啰音
2
病例简介-急诊科
贫血貌，呼之不应，血压测不到，查体不能合作。 双瞳孔散大直径约5mm，对光反射消失,心率50次/分 。腹部膨隆，腹部可及肌紧张
立即给予抢救，气管插管，开放两条静脉通路。B超 检查示盆腔积液，妇科会诊急查尿妊娠反应阳性， 行腹腔穿刺抽出不凝血
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3
病例简介-ICU
15:50分 自急诊科至手术室途中心跳骤停，给予心 外按压，并急入ICU抢救5分钟后心跳恢复。在ICU再 次出现心跳骤停听诊无心音，无脉搏。再次行心外 按压及肾上腺素抢救后恢复心率约100次/分。脉搏 未触及
转入后行血液透析、支持对症治疗。 术后36天转入 肾内科，术后44天复查无肌酐进行性增高，无酸中 毒，暂不予血液透析。患者要求出院，院外继续口 服药物治疗
CHENLI
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病例特点
病情危重：两次心肺复苏，较长时间（>30min）BP 测不出
术后发生DIC、急性肾功能衰竭
最终转归良好
CHENLI
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病情
判断失误? 机器误差？
CHENLI
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转归
救治及时有效？ 生命力顽强？
CHENLI
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液体的选择
晶体or胶体？ 等渗or高渗？
CHENLI
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时机
延迟 or 及时？
CHENLI13来自容量？低容量？ 合适的容量？
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NIBP
Drager DeltaXL
CHENLI
结论：示波法血压测量对于危重病人的血压监测不 准确
Bur A Accuracy of oscillometric blood pressure measurement according to the relation between cuff size and upper-arm circumference in critically ill patients. Crit Care Med. 2000 Feb;28(2):371-6.
不可逆休克（irreversible shock） 、低血压状态 、严重的低血压(MAP=30-40mmHg) 、延长出血性低 血压会导致功能性细胞外液（ECF）↓，这种细胞外 液的不足可以通过2-3倍失血量的等渗盐水来补充， 并且实验动物的存活率大大提高
CHENLI
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疑问
缺乏随机的临床试验支持
NIBP
原理
缺点
通过识别压力波在收缩 测量精度不稳定 压和舒张压处的波形特 征来判别血压
通过确定并辨识收缩 动脉弹性和动脉
压幅度、舒张压幅度与 内压力波幅度的
最大幅度之间的关系来 变化对特征系数
判别血压
的影响最大，在
收缩压和舒张压
的测量中可引起
CHENLI
15％～20％的误
差
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NIBP
有一项研究对38例危重病人的有创血压和无创血压 进行比较发现，示波法血压测量明显低于直接测量 的血压值，认为袖带的尺寸和上臂的臂围的不匹配 是造成这种误差的主要原因
Cannon（1918）提出对于战争造成的躯干外伤，在
外科手术控制出血之前有意识的低血压可以使体内
出血尽量减少。之后的一些其他实验研究，指出无
论是用液体复苏还是使用血管活性药物，出血还是
将增加并导致死亡 CHENLI
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Wiggers休克模型
20世纪50,60年代，Wiggers休克模型成为研究休克 和复苏的标准模型。
Hgb 83g/L，RBC 2.61×1012，WBC 29.1×109，PLT 311×109
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HR= 106 BP=? SPO2=？
HR=75-110 BP= 80-120/50-70 SPO2=95-100
HR= 88 BP= 110/70 SPO2=100
CHENLI
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ICU
使用的模型并不能代表当今院前急救和急症科所遇 到的创伤病人
Wiggers模型并不能充分的还原急性出血创伤病人的 病理生理变化。在Wiggers的模型中血压由研究者控 制而不是实验动物对于出血损伤的自身反应，也就 是说血压变成了独立变量
这些模型可以说是“可控的”出血模型。而在临床 环境下，出血都是由于循环中血管破裂造成，直至 实行外科止血时才能停止出血
CHENLI
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休克
1773年法国医生LaDran-SHOCK一战中提出 Crile和Henderson首先提出（1899，1910）休克
所表现出来的血流动力学的不稳定是由于血管内 血容量下降所致，并建议治疗应基于恢复血管内 容量进行
CHENLI
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休克
Cannon和Bayliss（1923）观察到临床的休克病人， 描述为低静脉压，低或没有动脉压，脉搏微弱，血 容量下降，红细胞计数或血红蛋白比值正常或升高 ，血液碱性下降，代谢减低，体温下降，皮肤湿冷 ，面色轻度紫绀，焦虑或意识模糊反应迟钝
急性创伤性休克液体复苏及思考
武汉大学中南医院麻醉科 柯剑娟
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1
病例简介
胡X 女性 36岁 主诉：停经1+月，间断下腹痛7天,加重5小时 5小时前下腹加痛，持续性，伴头晕乏力、恶心呕吐
，呕吐物为胃内容物，2小时前出现胸闷心悸，由 120送入我院，15:40到达急诊室时意识模糊
CHENLI
APTT、PT明显延长，给予抗纤溶药物， 治疗DIC 纤维蛋白原降低， 补充凝血因子、新 纤维蛋白原降解产 鲜全血、血浆及血 物及D-dimer升高 小板，维持血压、
控制肺水肿
无尿，肌酐及血钾 连续床旁血液滤过 恢复肾功能
升高
治疗
转氨酶及肌酐均升 抗感染、消肿、保 营养支持、对症
高
肝、抑酸
治疗
CHENLI