项目四 生命体征的观察与护理操作流程资料
生命体征的观察及护理
呼吸困难
吸气性呼吸困难 上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁 骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷） 喉头水肿、气管、喉头异物 呼气性呼吸困难 下呼吸道梗阻 哮喘病人 混合性呼吸困难 肺部感染
异常呼吸的护理
心理护理 调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜 根据病人的病情安置合适的体位 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机 健康教育
体温计的种类
可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点 电子体温计 可弃式体温计 玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表 电脑数字式体温计：电子感温探头
①口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。
②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。
水银槽 （区别）
凹缩处使水银柱遇冷不致下降。
水银体温计
③腋表：盛水银端长而扁。
降温
采取药物和物理降温
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。
较好的是物理降温：
39℃冰敷 39.5℃酒精擦浴
补充营养、水份
高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质 少量多餐 多饮水，每日3000ml 必要时按医嘱静脉补液
体温过低病人的护理
密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次 保暖：新生儿置暖箱中 做好抢救准备
异常血压
高血压 收缩压>＝140mmHg，和（或） 舒张压>＝90mmHg 低血压 收缩压<90/mmHg，舒张压<60/mmHg 脉压差增大或降低
异常血压的护理
心理护理 测量时，护士要镇定，给予病人合理的解释 血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药 血压过低的病人，予以平卧位，并紧急处理 健康教育
测量体温的方法
生命体征的观察与护理
生命体征的观察与护理生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，通过对生命体征的观察可以了解疾病的发生、发展和转归的情况，为诊断、治疗提供准确的依据。
1 操作步骤1.1 操作前准备：检查体温计、血压计等无破损，清点体温计数目评估病人，做好物品、环境、护士及病人准备。
1.2 核对解释：携带用物至床旁，核对并向病人解释告知病人在操作中需注意的事项以取得其配合。
1.3 安置体位：协助病人采取坐位或卧位。
1.4 异常体温的观察及处理根据发热程度的高低，发热可分为低热、中度热、高热及超高热。
以口腔温度为例，低热不超过38摄氏度，中度热在38摄氏度—39摄氏度之间，高热在39摄氏度—40摄氏度，超高热体温达40摄氏度以上。
高热的病人需每4小时测量一次体温，待体温恢复正常后，逐渐递减为每日2次，同时需观察病人的面色、脉搏、呼吸和血压及出汗等体征。
如体温高达40摄氏度持续不退，应给于降温。
一般采用物理降温。
若体温超过39摄氏度，可用冰袋冷敷头部。
体温超过39.5摄氏度，可用酒精擦浴或在身体大动脉处冷敷。
高热时由于迷走神经的兴奋性降低，使胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少而影响食物的消化吸收。
另外，分解代谢增强，营养物质及维生素大量消耗，应给病人营养丰富且易消化吸收的流食或半流质饮食，如稀米粥、蛋羹、面条、汤等，鼓励病人少食多餐；高热还可导致水分大量丢失，因为高热时病人呼吸加快，蒸发水分增多，皮肤汗液增多也丢失大量水分，所以要鼓励病人多饮水。
高热的病人退热时，会出现大量汗出，应及时用干毛巾为病人擦干汗液，更换内衣或床单，保持病人皮肤清洁、干燥。
高热的病人机体代谢率增快，体温每增高1摄氏度，代谢率将增快7%，而致机体消耗多、进食少、体质虚弱，故应卧床休息。
同时应注意调整高温环境，使病人感到舒适。
体温过低的病人一般温度不超过35摄氏度，常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。
前者由于体温调节中枢尚未发育成熟，对外界的温度变化不能白行调节；后者则因末梢循环不良，尤其在低温环境下，机体散热大于产热而使体温下降。
生命体征的观察及护理优选演示
（一）体温计的种类 与构造 水银体温计
（二）体温计的消毒和 1.消毒检查
？容器 ？消毒液 ？时间
（二） 体温计的消毒和 1.消毒检查
2.检查
（三）测量体温的 1.评估方法病人整体状况
2.计划 测温局部情况
护士准备
病人准备 环境准备 用物准备
情绪稳定 休息30min
（三）测量体温的 1.评估方法
一、体温的产生与调节 No
Image
No Image
No Image
2．散热 人体以物理方式散热
散热部位：是皮肤（70 %） 、呼吸（29 % ）、排泄（1 %）
1）辐射（radiation）：在低温环境中的主要散热方式 2）传导（conduction）：量取决于所接触物体的导热性能。 3）蒸发（evaporation）：在环境温度高于人体皮肤温度
2.计划
3.实施
核对解释 ↓
测量体温 ↓
读数记录 ↓
整理归位
测口温
部位：水银端斜 放于舌下热窝处 嘱病人闭口用鼻 呼吸 勿用牙咬勿说话 测温3min
若不慎咬碎 立即清除碎屑 延缓汞的吸收 促进汞的排出
测腋温
腋下有汗应先 擦干 水银端放于腋 窝正中，紧贴皮 肤，屈臂过胸 测温10min
测肛温
1.发热程度
以口腔温度为例
低热 37.3－38.0℃ 中等热 38.1－39.0℃ 高热 39.1－41.0℃ 超高热 41.0℃以上
人体最高的耐受热为40.6－41.4℃ 高达43℃极少存活
㈠ 体温过高的评估
2. 发热过程及表现
（1）体温
上升期
特 点：产热大于散热，体温升高
上升形式：有骤升和渐升两种形式
对生命体征的观察与护理
注意患者的舒适度：在监测过程中，应注意患者的舒适度，避免因监测设备的使用给患者带来 不必要的痛苦和不适。
维护保养
定期检查设备： 确保设备正常运 行，及时发现并 解决问题
清洁保养：保持 设备清洁，防止 灰尘、污垢对设 备造成损害
Part Two
生命体征的护理
护理原则
保持呼吸道通畅
维持循环系统正 常功能
维持体温在正常 范围
保持正常排泄功 能
护理措施
定期监测体温、脉搏、呼吸、 血压等生命体征指标
保持呼吸道通畅，及时清理 呼吸道分泌物
维持适当的体位，避免剧烈 运动和过度疲劳
给予营养支持，保证充足的 营养摄入
护理技巧
保持呼吸道通畅，定期给病人吸痰、 翻身和拍背。
观察指标
体温：反映人体新陈代谢 和免疫功能
脉搏：反映心脏的收缩功 能和血管的弹性
呼吸：反映人体的通气功 能和酸碱平衡状态
血压：反映心脏的泵血功 能和血管的阻力
注意事项
观察生命体征时要保持安静，避免影响患者 观察时要及时记录，确保数据的准确性和完整性 注意观察患者的表情和反应，了解患者的感受和需求 对于异常情况要及时处理，并通知医生进行救治
观察面色：判断 患者是否缺氧或 发绀
测量体温：了解 患者有无发热或 低体温
监测呼吸：观察 呼吸频率、节律 和深度
监测脉搏：评估 心脏功能和循环 状态
观察频率
观察频率：每小时测量一次体温、脉搏和呼吸频率 观察方法：采用合适的测量工具和记录表格 观察内容：注意观察生命体征的变化趋势和异常情况 注意事项：在测量过程中，注意保持安静、舒适的环境，避免干扰和误差
生命体征操作流程
生命体征监测操作流程目的：判断体温、脉搏、呼吸、血压有无异常。
护士准备：护士着装整洁、仪表端庄。
一、评估1、评估患者：病历、姓名、性别、年龄、入院时间、有无过敏史、既往病史、各项化验有无异常、心电图是否正常、近几天的生命体征是否正常。
2、到病房评估病人（1）自我介绍：您好，(尊称）我是您的责任护士xxx，请问您是几床，叫什么名字？您刚入院，需要检测体温、脉搏、呼吸、血压，了解您的生命体征情况。
您不用紧张，不会感觉疼痛的。
（2）在30分钟内您有没有剧烈运动、进行冷热敷、吃过凉或热的食物？有没有沐浴？（3）检查腋下有无破损、伤口、出汗。
（4）检查测量脉搏部位肢体活动度，皮肤有无破损，如果患者有动静脉造瘘应测健侧肢体。
（5）检查被测量血压侧肢体有无偏瘫、功能障碍、皮肤有无破损。
（6）患者意识清楚，可与护士配合。
二、准备1、物品：治疗车、治疗盘（听诊器、弯盘2个、75％酒精纱布2块、干纱布1块、体温计）、血压计、手消、护理记录单、笔、秒表。
2、环境：安静、安全、整洁、注意保暖3、体位：取正确、舒适体位三、操作流程1、七步洗手法洗手、戴口罩→准备用物，携至患者床旁核对患者，解释，取舒适卧位→打开弯盘→护士：尊称，我现在给您测体温→解开衣扣，检查患者对侧腋窝（如有汗液协助擦干腋下）→将体温计水银端放于对侧腋窝深处紧贴皮肤→前臂屈肘过胸夹紧测5-10分钟→将患者近侧手掌朝下→护士用食指、中指和无名指指端按在桡动脉表面→计数30秒x2（异常脉搏测一分钟）→手不离开患者手腕→观察患者胸廓或腹部起伏次数→一呼一吸为一次→计数30秒x2（呼吸不平稳时测一分钟）→护士：尊称，我现在为您测血压（同时了解病人的基础血压）→嘱患者伸直肘部，掌向上，暴露上臂→肱动脉与心脏成一水平线→打开血压计→驱尽袖带空气，缠绕袖带（袖带距肘窝2-3厘米，松紧能放入一指）→戴听诊器，将听诊器头端置于肱动脉搏动最明显处→打开血压计开关，关闭气门→向袖带内均匀充气至肱动脉搏动音消失再升高20-30mmHg→以4mmHg/秒的速度均匀放气，同时观察水银柱下降→听到第一声搏动音为收缩压→搏动音消失或者变音为舒张压→整理血压计→整理患者衣袖→告知测量结果→洗手→取酒精纱布擦拭听诊器→放于治疗车上层→取出体温表→酒精纱布擦拭并读取数据→将体温计水银柱甩至35度以下→将数值告知患者并交代注意事项。
生命体征护理操作流程及评分标准
生命体征护理操作流程及评分标准科室姓名考试日期考核人得分流程操作要求分值扣分1 职业规范符合护士职业规范要求 22 评估（1）护士洗手，查对、解释（2）评估患者年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度（3）向患者解释测量生命体征的目的、方法、注意事项及配合要点（4）30分钟内患者无进食、活动、坐浴、冷热敷、情绪波动等影响生命体重测量结果的因素（5）评估测量部位，选择适宜的测量方法222223 准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）患者：体位舒适，情绪稳定；了解测量生命体征的目的、方法、注意事项及配合要点（4）环境：安静、整洁、室温适宜、光线充足22224 操作核对、解释以取得合作，协助患者取舒适卧位 4测体温（1）将体温计水银柱甩至35℃以下，选择测量的方法①测腋温擦干腋下汗液，将体温计水银端置腋窝处，屈臂过胸，夹紧体温计，10分钟后取出②测口温口表水银斜放于患者舌下，闭紧口唇，用鼻呼吸，勿咬体温计，3分钟取出③测肛温协助患者暴露测温部位，润滑肛表水银端，旋转插入肛门3－4cm（婴儿1.25cm幼儿2.5cm），3分钟取出（2）取出体温计，用消毒纱布擦试（3）读数，记录（4）消毒体温计10222测脉搏（1）患者取卧位或坐位，手腕伸展，手臂放舒适位置（2）护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，力度适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜（3）计数正常脉搏测量30秒，乘以2；发现脉搏异常者测量1分钟；脉搏短绌者，2名护士同时测量1分钟，一人听心率，另一人测脉搏444测呼吸（1）护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉关，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸（2）正常呼吸测30秒，乘以2；呼吸不规则时测量1分钟；（3）危重患者不易观察时，可将少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉絮吹动次数，计数1分钟4 操作测血压测量肱动脉血压（1）协助患者取坐位或卧位，露出一侧上肢，使肱动脉与心脏、血压计的“0”刻度在同一水平（2）协助患者卷袖至肩胛部，掌心向上，肘部伸直（3）打开血压计，垂直放妥，打开水银槽开关，驱尽袖带内空气，平整缠于上臂中部，袖带下缘距肘窝2－3cm，松紧以容一指一宜（4）听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动音消失再升高20-30mmHg，然后缓慢放气，速度以水银下降4mmHg/秒为宜（5）用眼平视水银柱所指刻度，当听到第一声搏动间为收缩压；继续放气，当搏动音突然变弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压。
生命体征操作流程(2)
生命体征操作流程一．注意事项1.测量体温前，清点体温计数量，并检查有无破损及水银柱是否在35摄氏度以下2.根据病情选择合适的测温方法。
婴幼儿，昏迷，精神异常，口腔疾病，口鼻手术，张口呼吸病人不宜测量口温；腹泻，直肠或肛门手术，心肌梗死病人禁忌测量肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；腋下有创伤，手术或炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温3.进食，冷热饮，冷热敷，坐浴或灌肠等情况时，应间隔30分钟后再测量相应部位的体温4.测口温时，嘱病人勿用牙咬体温计5.测量脉搏前如病人有剧烈运动，紧张，恐惧，哭闹等情况，应安静休息20~30分钟再测6.不可用拇指诊脉，因拇指动脉搏动明显，易与病人的脉搏相混淆7.为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体测量8.测量脉率时，应同时注意脉律，强弱，动脉壁的弹性等情况9.当脉搏细弱难以测量时，用听诊器测心率1分钟10.测量呼吸前如病人有剧烈运动，紧张，恐惧，哭闹等情况，应安静休息20~30分钟再测11.由于呼吸受意识控制，故测量呼吸前无需解释，测量过程中不使病人察觉，以保持测量的准确性12.测量血压前如有运动，情绪激动，吸烟，进食等活动，应安静休息20~30分钟再测13.密切监测血压者应做到“四定”，即定时间，定部位，定体位，定血压计，有助于测定的准确性和血压值的可比性14.偏瘫，一侧肢体外伤或手术的病人，应选健侧肢体测量血压，避免选择正在静脉输液的肢体测量血压15.当血压听不清或异常时，应重测。
重测时，须驱尽袖带内气体，待水银柱降至“0”点，稍等片刻之后再测量。
必要时，做双侧对照16.排除影响血压值的因素：a，肢体位置b缠袖带c放气速度d视线水平17.测量血压时注意检查衣服松紧度二．操作流程【评估解释】1.环境评估：环境干净，整洁，宽敞，明亮2.护士自身评估：衣帽整洁，消毒手，戴口罩3.评估病人：核对病人床号姓名并对其进行解释说明-------“您好，我是您的责任护士xxx，请问您的床号姓名”-------“五床，玛丽”-------“玛丽女士，您好，根据医嘱，为了协助诊断，帮助更好的了解您的病情，我需要测量一下您的生命体征，也就是测量一下您的体温，脉搏，呼吸，血压，您没出汗吧？半小时之内没有剧烈运动或情绪激动吧？半小时之内无沐浴或进食吧？”“那您先休息，我先去准备一下用物”【计划】1.用物准备：治疗车，体温计，弯盘，秒表，血压计，听诊器，棉花，笔，记录本2.自身准备：衣帽整洁得体，指甲修剪，洗手（七步洗手法），戴好口罩【实施】1.携用物至病人床旁，再次核对床号姓名-------“五床玛丽女士，我们之前见过的，用物已经准备好了，我们现在可以测量生命体征了”“先测体温，腋下有汗的话，先把汗擦干”2.将体温计水银端放入病人腋窝处，紧贴皮肤，屈臂过胸，夹紧体温计3.测量脉搏：使病人手腕向外伸展45度，放于舒适位置。
生命体征监测的护理操作方法
生命体征监测的护理操作方法第一篇：生命体征监测的护理操作方法生命体征监测技术体温的测量（一）目的：1、测量记录患者体温。
2、监测体温变化，分析热型及伴随症状。
（二）用物准备：1、个人准备：衣帽整齐、戴口罩、洗净双手。
2、物品准备:治疗盘内放体温计、纱布、弯盘、秒表、记录单、笔、必要时准备润滑剂卫生纸等。
（三）操作程序：1、将用物携至病人床旁，核对床号、姓名。
根据患者病情、年龄等确定合适的测体温方法及体位。
2、测腋窝时擦净腋窝汗液，将体温计水银端放于患者腋下，贴紧皮肤，嘱病人屈臂过胸5---10分钟后取出。
3、测口温时，应将水银端斜放于患者舌下，不可用牙咬，闭口3分钟后取出。
4、测肛温时应先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3----4㎝，3分钟后取出擦净，为病人擦净肛门，盖好被子取舒适卧位。
5、读取体温数，记录结果，将体温计放于弯盘内待消毒。
（四）注意事项1、测体温前应检查体温计有无破损，水银柱是否甩至35℃以下。
2、婴幼儿意识不清或不合格的患者测体温时，护理人员应当守候在患者身旁。
3、如有影响测体温的因素时，应推迟30分钟测量。
4、发现体温和病情不符时应当复测。
5、极度消瘦患者不宜测腋温。
6、若患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内的玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收，若病情允许，服含纤维食物以促进汞的排泄。
脉搏的测量（一）目的：1、测量患者的脉搏，判断有无异常情况。
2、监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。
（二）用物准备1、个人准备：衣帽整齐、戴口罩、洗手。
2、物品准备:计秒手表、记录单、笔、听诊器。
（三）操作程序1、协助患者采取舒适的体位，手臂自然放好。
2、以食物、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以接触到脉搏搏动为宜。
3、一般患者可以测量30秒，测得的脉搏乘以2记录，脉搏异常的患者应测1分钟。
（四）注意事项1、测量前病人应保持在安静状态下，否则休息30分钟后测量。
生命体征技术操作流程
体温测量操作方法及评分标准科室：姓名：考核时间：考核得分2017年7月护理部修订注意事项1.避免影响测量准确性的各种因素，如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠、情绪激动等。
2.婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量；直肠或者肛门手术、腹泻，禁忌肛温测量；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过慢。
3.若病人口温测量不慎咬破体温计时，首先应及时清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道粘膜。
再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。
若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出。
4.为防止交叉感染，对测量体温后的体温计，应采用化学消毒灭菌法中的浸泡消毒法。
5.体温计应定期检查，若误差在0.2℃以上、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能使用。
消毒体温计：消毒液浸泡（5分钟），冲洗（清水）、离心或甩体温计至35℃以下，再浸泡（30分钟），冲洗（冷开水），擦干备用检测体温计：水银柱35℃以下；于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3分钟后取出检视；合格体温计擦干备用脉搏及呼吸测量操作方法及评分标准科室：姓名：考核时间：考核得分2017年7月护理部修订注意事项1.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易于病人的脉搏混淆。
2.异常搏动病人，测量时间应1分钟。
若搏动短绌者，应两人同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，两人同时开始计数一分钟，以分数式记录心率/脉搏。
3.由于呼吸受意识控制，所以测量时应不使病人察觉。
4.异常呼吸病人，测量时间为1分钟。
呼吸微弱或危重者，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，以得到准确的结果。
血压测量操作方法及评分标准科室：姓名：考核时间：考核得分2017年7月护理部修订健康教育1.教会对血压的动态观察，并提供相应的护理指导，增强自我护理能向病人及家属解释血压的正常值及测量过程中的注意事项。