食管和胃食管交界处肿瘤临床实践指南

食管和胃食管交界处肿瘤临床实践指南

2015-01-28 10:58来源：丁香园作者：萧弈

字体大小

-|+

指南概要

1，I 级推荐：可治愈患者，局部晚期食管癌应采取多学科治疗。( 证据水平 B)

2，I 级推荐：新辅助治疗后再分期研究建议手术切除前排除间隔期发生远处转移的可能。( 证据水平 B)

3，IIA 级推荐：超声内镜对残余的局部(壁层) 病灶再分期不准确，可以省略。(证据水平 B)

4，IIA 级推荐：推荐正电子发射断层扫描用于新辅助治疗后再分期，检测间隔期远处转移病灶的变化。( 证据水平 B)

5，III 级推荐：手术切除前不推荐单纯放射治疗。( 证据水平 A)

6，IIA 级推荐：局部晚期食管腺癌切除之前使用以铂类为基础的双药辅助化疗可使患者获益。( 证据水平 A)

7，IIA 级推荐：局部晚期鳞状细胞癌应使用新辅助放化疗，局部晚期腺癌可使用新辅助化疗或放化疗；多学科综合治疗较单独手术切除有优势。( 证据水平 A)

8，I 级推荐：患者新辅助治疗后无转移病灶，可以安全地进行手术切除，应接受食道切除术。( 证据水平 A)

9，IIA 级推荐：没有接受过新辅助治疗的腺癌患者如果病理标本提示区域淋巴结转移应考虑辅助放化疗。( 证据水平 B)

引言

胸外科医师协会(STS) 食道癌治疗组在近期的 ATS 杂志上发表了一篇关于食管和胃食

管交界处肿瘤的临床实践指南。本文涉及多学科综合治疗在食道治疗中的作用。以证据为基础得出指引和建议，并非绝对，旨在通过回顾一系列文献协助临床医生做出治疗决策。

多学科综合治疗

1，I 类建议：可治愈患者，局部晚期食管癌应采取多学科治疗。( 证据水平 B)

在过去三十年随着手术技术、术后管理的改进，以及分期的优化，结合多学科综合治疗，手术治疗食管和胃食管交界处肿瘤的疗效显着改善，目前在大中心接受治疗的患者 5 年生存率大约为 35%，Ⅲ期患者高达 25%。然而，大部分患者仍死于全身或局部转移，或两者兼而有之。因此局部晚期但没有全身扩散的患者采用联合治疗。手术切除前(新辅助化疗) 后(辅助化疗)可选择放射治疗(RT)，化疗(CT) 或 CT 和 RT(CRT)。

再分期

2，I 类建议：新辅助治疗后再分期研究建议手术切除前排除间隔期发生远处转移的可能。( 证据水平 B)

3，IIA 级建议：超声内镜对残余的局部(壁层) 病灶再分期不准确，可以省略。(证据水平 B) 4，IIA 级建议：推荐正电子发射断层扫描用于新辅助治疗后再分期，检测间隔期远处转移病灶的变化。( 证据水平 B)

任何新辅助治疗方案完成后，患者再分期后可能归为完全缓解(CR)，部分缓解，疾病进展，或无应答。患者也可以根据再分期结果简单地鉴定新的临床分期。诱导治疗后新的临床分期命名时以“y”开头；例如，yc Tx Nx Mx。新辅助治疗完成后再分期的范围并不明确建立。计算机断层扫描评估反应程度，对于持续性疾病的敏感性只有 27% 和 55% 之间，特异性为 50% 至 91%。解释计算机断层扫描区分残留癌症和炎症反应困难甚至是不可能的。

新辅助治疗后超声内镜(EUS) 研究结果的解释也同样具有挑战性，该过程常使患者分期上调。持续性疾病的炎症变化与相关应答反应难以区分；尤其是有活性的肿瘤和治疗反应相关的瘢痕使亮和暗层声像交替消失。Yen等研究了新辅助治疗后超声内镜食管癌再分期的价

值，他们发现其敏感性仅为 5%，特异性为 38%。Eloubeidi 和他的同事评估 107 例患者超声内镜细针穿刺的真阴性率，结果发现特异性为 88% 和阴性预测值为 78%。

同时，Yen 等发现，正电子发射断层显像(PET) 和 CT 扫描均有优势，敏感性为 32%，特异性为 90%。与此相反，Erasmus 和同事发现 CRT 诱发溃疡导致 PET 假阳性结果；在他们 42 例的报告中，PET 的敏感性为43%，特异性为 50%。PET 扫描通过寻找新

的、间隔远处转移，可以使患者避免没用的手术。还可以帮助确定哪些患者最可能从多学科治疗方案中获益。

一些研究发现，患者 CRT 后 PET 扫描标准摄取值下降超过 50%，术后可延长生期存和降低死亡风险。这种现象已从食管和食管胃结合部腺癌的新辅助化疗代谢反应个体化试验(MUNICON) 中得到了证实。MUNICONII 试验中，33 例出现“代谢反应”(CT诱导后超过 35% 的患者标准摄取值减少) 与 23 例无反应患者进行了比较。

反应者 1 年无进展率分别为 74%，无应答者为 57%。然而，瑞士的 Klaeser 及其同事开展的一项多中心研究表明 PET 扫描在评估术前治疗食管癌反应中的预测值有限。CT 完成后，PET 敏感性为 68%，特异性为52%，阳性预测值为 58% 和阴性预测值为 63%。新辅助RT

5. III 类建议：不推荐手术前单纯放射治疗。(A 级证据)

五个比较术前 RT 加手术和单纯手术的随机试验或荟萃分析均未未能改善食管癌患者的可切除性和预后。因此，术前单纯 RT 作为食管癌多学科新辅助治疗的组成部分是无效的。新辅助CT

6．IIA 级建议：局部晚期食管腺癌切除之前使用以铂类为基础的双药辅助化疗可使患者获益。(A 级证据)

10 个临床随机对照试验报道了 CT+ 手术与单纯手术治疗的结果。两项最大的研究报道的

结果相互矛盾。分析美国试验各个变量并未发现任何区别。相反，以英国为基础的试验确实

发现了一个小的统计学差异，可使患者5 年生存率获益，这些发现在最近一项临床试验中

证实。

1992 至 2011 年发表了几项荟萃分析。包括新辅助 CT 随机临床试验(RCTs) vs 单存手术。Sjoquist 和他同事的荟萃分析表明 2 年绝对生存获益为 5.1%。鳞状细胞癌的风险比(HR) 只为 0.92，腺癌只为 0.83。

Kranzfelder 和他的同事发表了其他的荟萃分析结果。新辅助 CT 后 R0 切除率明显较高。新辅助 CT+ 手术较单纯手术组并发症发生率和 30 天死亡率没有差异。一项法国多中心临床试验表明，食道或胃食管交界处腺癌围手术期 CT( 氟尿嘧啶联合顺铂) 单纯手术相比增加了根治性切除率，5 年无病生存率(34% vs 19%) 和总生存率(38% vs 24%)。总之，部分文献支持单纯 CT 新辅助治疗；然而，单纯 CT 的获益小于 CRT 联合治疗结。新辅助CRT

7 IIA 级建议：局部晚期鳞状细胞癌应使用新辅助放化疗，局部晚期腺癌可使用新辅助化疗或放化疗；多学科综合治疗较单独手术切除有优势。( 证据水平 A)

11 项已发表的 RCTs 中有 3 项研究结果表明总生存率存在显著差异。爱尔兰的一项临床试验保受批评，因为单纯手术组的结果非常差，只有 6% 的患者生存时间大于 3 年，很可能是由于选择偏倚。癌症和白血病 B 组的一项试验由于纳入的患者数量少也遭到批评。最近荷兰的 CROSS试验纳入远端食管和胃交界处(75% 腺癌 368例)。试验组的存活率明显较高中位生存时间为 49.4 月，单纯手术组为 24 月。亚组分析显示诱导治疗对鳞状

细胞癌较腺癌有更明显的生存获益。

1992 至 2011 年间发表了几项荟萃分析。早期的荟萃分析更倾向于单纯手术，因为多学

科联合治疗影响患者的术后死亡率。另一项荟萃分析表明鳞癌患者无生存获益，这

与 Burmeister 的试验结果形成了鲜明的对比。