4例门诊药房发药差错的分析与思考

4例门诊药房发药差错的分析与思考

患者是否使用了差错药品：否

差错类别：差错发给患者但未造成伤害

引发差错的原因：核对处方药师没有按照“四查十对”“查药品，对药名”。

差错发生的经过：

处方：利多卡因注射液5ml

0.9%氯化钠注射液10ml 各一支局麻用。

因处方上两种药品习惯放在发药桌抽屉，遇到此类发药药师自己直接就发给患者。结果这次发成2支0.9%氯化钠注射液给患者。处方医师核对出差错后到药房调换。

对预防类似差错发生的建议：现在门诊药房把核对区域与调配区域相对分开；不允许任何药品摆放在发药区域；禁止发药药师到调配区域；不经过双人核对签字的处方药品严禁发给患者。

事例2：

差错内容：用药标签上剂量写错

差错药品是否发给患者：是

患者是否使用了差错药品：是

差错类别：差错对患者的伤害导致患者住院

引发差错的原因：核对处方药师把服药标签上剂量写错而缺少核对环节。

差错发生的经过：核对处方药师按操作规程确认了处方用药适宜性和合法性后；调配药品药师按照处方正确调配好药品交给发药药师核对正确后，核对药师书写服药标签时写成：加替沙星片口服每次10片每日三次；而处方上加替沙星片口服每次1片每天二次。

对预防类似差错发生的建议：我院之前由核对处方药师书写注射卡、药袋或粘贴标签，造成注射卡、药袋或粘贴标签如果有差错没有人核对。现在我院严格按照处方管理办法第三十三条明确规定由调剂处方时书写药袋或粘贴标签并注明患者姓名药品名称、用法、用量，再由发药药师负责核对，杜绝了此类原因引发的差错。

事例3：

差错内容：数量

差错药品是否发给患者：是

患者是否使用了差错药品：否

差错类别：差错发给患者但未造成伤害

引发差错的原因：核对处方药师没有按照“四查十对”进行“查药品，对规格”。

差错发生的经过：核对处方药师没有把医师处方与电脑收费进行核对并及时发现差错，注射

卡却按照处方写头孢替唑1.0g 一支，而药品按照收费发给患者头孢替唑0.5g一支，护士长核对发现后领着患者家属找到药房，药房人员让他们自己去找收费处补交一支时与收费人员发

生争执。

对预防类似差错发生的建议：此类差错发生率较高，主要是工作人员思想上不够重视，认为

多一支少一支无所谓，不会造成什么后果，结果导致此类差错长期、经常性发生。为了让工

作人员在思想上能够重视起来，此次事件通报全院：收费人员被解聘、药房人员待岗三个月。现在这类差错基本杜绝。

事例4：

差错内容：药品错发了患者

差错药品是否发给患者：是

患者是否使用了差错药品：否

差错类别：差错发给但未造成伤害。

引发差错的原因：药师发药前未确认患者的身份，发药时未再次核对患者姓名。

差错发生的经过：核对处方药师把发票号码输入即出来相应患者处方。这位药师发药习惯不

输入号码，在屏幕上直接选择。结果把相邻患者处方打印出来，调配处方药师按照处方准确

调配药品，正确书写并粘贴标签；核对处方药师向患者交付药品时未再次核对患者姓名及时

发现药品错发了患者。等到被取走药的患者来取药时才发现差错，事后到患者家中更换了药

品并致歉取得了谅解。

对预防类似差错发生的建议：药师拿到处方首先应确认患者的身份，发药时再次核对患者姓名，以确保药品发给相应的患者。

本人从事药剂工作20多年，深刻体会到要把工作干好干的出色，除了要热爱本职工作，不

断提高自身素质，加强专业知识学习，了解和掌握本专业的发展趋势和动向，制定并执行标

准的调配发药操作规程外，还要掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生。

为减少或预防差错的发生，需遵守以下规则：

一、药品储存

1、药品的摆放要有利于调配；

2、往药架上摆放药品的人员应受过培训合格，确保药品与药架上的标签药名及规格严格对应；

3、同品种不同规格的药品应分开摆放；

4、包装相似或读音相似的药品应分开摆放；

5、容易发生差错的药品加贴醒目标志。

二、配方

1、配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上

级药师或电话联系处方医师；

2、按照处方上药品顺序逐一调配；

3、药品配齐后，与处方逐条核对药名、剂型、规格、数量和用法；

4、服药标签用通俗的语言写明用法，如“每日3次，每次2片”；

4、加贴特殊提示的标签，“服药后不宜驾驶机动车、船”；

5、贴服药标签时再次与处方逐一核对并在处方上签名。

6、调配好一张处方的所有药品后再调配下一张处方，以免发生混淆。

7、如果核对人发现调配错误时，应将药品退回配方人及时更正并提醒配方人注意。

三、发药

1、发药时应询问患者就诊的科室以帮助确认患者姓名，一定确保药品发给相应的患者；

2、药师应帮助病人怎样阅读药物处方，让病人了解所用药物的基本情况：处方上的药物名

称是什么，用以治疗什么疾病等；拿到药物后患者可核对包装上的标签，以便确定药师给的

药品是否和处方中一致；若标签上的内容与处方不符，应向药师询问，一定要确定患者得到

的是正确的药物。

3、对照处方逐一向患者交待每种药品的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药差错。

4、向患者交待每种药品的服用方法和特殊注意事项时，同一药品有两盒以上时要特别交待。

5、对理解服药标签有困难的患者需耐心仔细地说明用法，在患者离开取药窗口前应确认患

者已了解用药方法。

7、为了减少手工书写造成的人为差错，有条件的应利用电脑系统为患者打印详尽的用药指

导标签和注射卡。

8、药师审核认为存在用药不适宜等情况，药房应有专人陪同患者解决问题，不得让患者自

行往返。