门诊病人问卷调查表

门诊病人问卷调查表

医院名称：就诊科室：

付费方式：医保□自费□

1、医务人员的服务态度

满意□较满意□一般□不满意□

2、您对医生给您诊病的效果

满意□较满意□一般□不满意□

3、您对护士护理技术

满意□较满意□一般□不满意□没有接触□

4、医院有没有存在乱收费现象

有□没有□

5、您对检验科（大、小便、血常规、肝功能等）的服务态度

满意□较满意□一般□不满意□

6、您对放射科（照片、透视、CT等）的服务态度

满意□较满意□一般□不满意□

7、您对功能科（B超、心电图、多普勒等）的服务态度

满意□较满意□一般□不满意□

8、医生有没有给你开与病情无关的药品

有□没有□说不清□

9、您所接触的科室及其工作人员有没有收费不给发票的现象（如有了解详细情况）

有□没有□

10、挂号缴费取药是否方便病人

方便□不方便□

11、您对医院环境后勤服务是否满意

满意□较满意□一般□不满意□

12、医生是否仔细询问你的病情，并耐心解答

有□没有□

13、总体评价

满意□较满意□一般□不满意□

14、您对医院最满意的是什么（用简要文字说明）

15、你对医院最不满意的是什么（用简要文字说明）