急诊病历书写制度与规范

急诊病历书写

（1）、急诊病历书写规范

急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。

一、急诊病历的内容及要求

1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。

2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。

4、就诊时间应当具体记录到分钟。

5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。

6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。

二、急诊病历记录格式

1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别

2、主诉

3、现病史

4、既往史及重要的相关病史

5、查体：T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征

6、辅助检查结果

7、初步诊断

8、处理意见与建议9、医师签名（可辨认的全名）

三、急诊抢救病历

（一）急诊抢救病历的要求与内容

1、病历书写要及时、准确、全面。

2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。

3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成

（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）医嘱单：记录抢救医嘱（相当于临时医嘱）。

（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。

（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。

（5）护理记录单。

（二）急诊抢救病历记录格式

1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别

2、主诉（代主诉）

3、现病史

4、既往史及重要的相关病史

5、查体：T、P、R、EP，主要阳性体征及必要的阴性体征

6、辅助检查结果

7、初步诊断

8、抢救措施

9、医师签名（可辨认的全名）

10、病情变化及进一步抢救的记录

四、急诊留观病历

（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。

（二）急诊留观病历的内容

1、生命体征趋势图

2、医嘱单

3、急诊留观记录及病程记录

4、辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种知情同意书单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等

5、护理记录单

（2）、急诊病历书写制度

（一）急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚、不得涂改

（二）体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：

1、要有全身一般状况及生命体征的记录

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。

3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项、反射等记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”

代替。

5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、

睡孔、

心、肺、体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。．

（三）急诊病历一律按24 小时制记录，每项医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。

（四）留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。

（五）留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。

（六）因抢救当时来不及记录者，必须认真追记。并在4小时内完成。（七）死亡病历由急诊科统一保管。

（八）实习医师书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，方可有效。签名要清楚，并签署全名。

2012.1修订

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