急诊科提高病历书写合格率PDCA汇编版
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写合格率P D C AThis manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。
4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。
护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。
病历质控护士加强质控。
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。
运用PDCA法,协助医院加强急诊科管理,提升急救服务能力,提高危重患者抢救成功率 2
PDCA提高病案首填写合格率
PDCA提高病案首填写合格率运用质量管理工具进行持续性改进案例报告——提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。
是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。
对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。
因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。
自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。
二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC小组。
QCC小组组长：陈丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、制定工作计划四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。
五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%。
六、原因分析1、临床科室因素①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。
②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。
③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。
④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。
2、信息科因素①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。
病历书写PDCA
每半年进行1次病历书写培训，考核不合格者进行强化培训。
2010年12月份
陈笑旋
对护士记录检查，规范化考核。
2011年1月份
赵豹
对全科室医师病历书写考核。
2011年1月份
余协青
检查病历质量，是否按时完成病历书写。
备注：
结果上报质控科。
评估改进效果
改进措施落实后，能够按时完成急诊留观病历从改进前得30%提高到98%。
寻找主要原因P----计划
影响病历书写的因素分析
分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2010年7月1——5日
陈笑旋及时作好留观病历来自一放置2010年7月1——5日
田春泉
及时检查病历书写是否按时完成
2010年7月1日——2011年3月1日
陈连辉
奖励病历书写的先进，作好奖罚分明
2010年7月——2011年3月
标准化和项目分享
资料保存
会议记录√
PPT文档√
考核表√
考试题√
预期目标
到2011年3月将本科医生能按规定时间完成急诊科留观病历的书写率提高到98%。
项目负责人
陈连辉
组员：陈笑璇、田春泉、余协青、赵豹
根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）
1、原因分析
项目组成员从人、法、料、环五个方面去寻找影响及时完成留观病历的书写原因。
2、确定主因
从鱼骨图中可以得出，影响急诊科病历书写的原因9个。为进一步缩小X范围，项目采用投票法，确定主要原因，X1无病历、未作病历，X2医护人员意识淡薄，X3病人流动性大、时间不确定，X4无人监管。如下图：
乐清市第二人民医院质量持续改进记录（PDCA改进）
急诊科医护质量pdca范文
急诊科医护质量pdca范文急诊科医护质量PDCA范文PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种常用的质量管理方法，也适用于急诊科医护质量的改进。
本文将以急诊科医护质量PDCA为话题，探讨如何利用PDCA循环提升急诊科医护质量。
一、Plan（计划）急诊科作为医院的门面部门，承担着患者急救和初步治疗的重要任务。
在PDCA循环中，Plan阶段是关键的首要步骤。
首先，急诊科应制定明确的医护质量目标，例如提高急救反应时间、降低误诊率等。
其次，制定相应的实施计划，明确需要采取的具体措施，如加强医护人员培训、优化急救流程等。
最后，制定评估指标和时间节点，以便后续的Check和Act阶段进行量化评估。
二、Do（执行）在执行阶段，急诊科医护需要按照计划进行工作。
首先，医护人员要严格按照操作规范进行工作，如急救流程、医疗记录等。
其次，医护人员要加强沟通协作，确保医患之间的有效沟通和信息传递。
同时，医护人员还要关注自身的职业素养和形象，以提升患者对医院的信任度。
在执行过程中，还需要及时记录相关数据和信息，为后续的评估提供依据。
三、Check（检查）在Check阶段，急诊科需要对医护质量进行评估和检查。
通过收集和分析实际工作中的数据和信息，对医护质量进行量化评估。
例如，可以分析急救反应时间、误诊率、患者满意度等指标。
同时，还可以进行医患满意度调查，了解患者对急诊科医护质量的评价和意见。
评估结果将为后续的改进提供依据。
四、Act（改进）在Act阶段，急诊科需要根据评估结果进行改进。
首先，根据评估结果，发现并分析问题的根本原因。
例如，急救反应时间较长可能是因为工作流程不合理、医护人员培训不足等原因。
基于问题根本原因的分析，制定改进措施并明确责任人和时间节点。
例如，优化工作流程、加强医护人员培训等。
最后，督促执行改进措施，并进行效果评估。
如果改进不理想，可以再次进入PDCA循环，不断改进医护质量。
总结急诊科医护质量的提升是一个动态的过程，需要不断进行PDCA循环。
急诊科提高病历书写合格率PDCA(汇编版)汇编完整
第三十条 急诊科应遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求，加强医院感染管理，严格执行标准预防及手卫生规范并对特殊感染病人的隔离。
第三十一条 医院及医务管理部门应指定专兼职人负责急诊科管理，指挥与协调重大抢救和急诊患者出口问题。
2、医生开出医嘱应及时签字，格式应正确，时间需与医生开出医嘱的时间一致，并签全名。长期医嘱停止应及时签字。
3、取消医嘱时应用红笔标出DC，护士未签名的只需签出医生名字及时间，护士已签名的需签出医生、护士的名字及时间。
4、根据医嘱及时完成每日生命征的记录，以及血糖，出入量的记录。血压QD、BID记录在体温单，其余根据时间点记录在护理记录单上。
第六章 附则
第三十五条 不具备条件的医疗机构可以设置急诊室，参照本规范设置和管理。
第三十六条 本规范由卫生部负责解释。
第三十七条 本规范自发布之日起实行。
附件1
急诊科仪器设备及药品配置标准
一、仪器设备：心电图机、心脏起搏/除颤器、心脏复苏机；呼吸机、便携式超声仪、心电监护仪、吸引器、给氧设备、洗胃机；床旁X线机等。
附件2
急诊科医护人员配置表
急诊量（日平均人次） 抢救量（日平均人次） 观察床位数 日观察人次 医师（人） 护士长（人） 护士（人） 护工（人）
≤100 4 10 12 12~14 1 25~30 2
101~200 8 15~20 20 18~21 2 40~50 2
201~300 12 21~30 25 24~26 2 50~60 3
（二）原因分析
经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1
急诊PDCA质量管理
诊断表述不当 诊断顺序不当
4.对员工进行急诊 PDCA 质量管理方法的培训，如统计技术、循征医学等。
5.要为跟踪急诊 PDCA 质量管理，规定指导和评审的目标，不断促进急诊 PDCA 质量管理的健 康发展。
（二）急诊 PDCA 质量管理的组织形式：
1.质量管理小组（QC 小组）：这是由本专业的员工组成的急诊 PDCA 质量管理小组，主要进 行本专业范围内的质量改进。
2.跨专业研究小组：这是由不同专业组成的专题研究小组，通常是承担突破性项目。
3.网络式管理：急诊 PDCA 质量管理建立由管理人员、员工密切配合的交互网络管理模式， 工作中人人都觉得自己是系统的主人。管理者更多的是指导、协调，而一改过去那种只管检 查的做法。
（三）急诊 PDCA 质量管理的内容：
1.质量体系的改进是重点：要随着客观需求的变化不断健全、完善和改进质量管理体 系是质量改进的重点。
运用适合本行业特点和需要的质量改进技术：
（1）PDCA 循环法：这是质量改进中最通用、最有效的方法。
（2）作业流程重组：它表现在质量、成本、效率和服务四个方面综合能力，对医疗和 服务等过程的改进是持续质量改进的重点。
（3）风险管理和医疗缺陷管理：就是排查风险和缺陷，通过持续质量改进，把医疗风 险（潜在的不安全因素）和医疗缺陷降低到最低限度。
在整个病历质量控制管理中发现：医务部在病历质量检查过程中，均是手写病历检查表， 虽然对于每一份病历出现的每一个问题都进行了分析整改，但是缺乏整体病历质量问题的系 统分析，从而影响了医务部对全院病历质量问题的整体分析和评价，进而影响到病历质量管 理中纠正和预防措施的制订和实施，阻碍了病历质量管理体系的有效性和持续改进。引入“病 历检查电子分析系统”以后，医务部在病历检查标准的制订、病历检查，以及对检查结果的 分析处理和采取的纠正和预防措施等几个管理环节上，实现了“PDCA 循环”，符合了 ISO9001； 2000 质量管理体系的要求。这样，医务部发现问题能及时反馈处理，做到依法质控病历， 提升病历质量，同时也进一步加强了医疗质量的管理(2)。 1． PDCA 的概念
医院对门急诊病历质量评价考核PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
1.将病历书写的奖罚制度，编入规章制度总册。
2.每月门急诊病历进行评价，考核。
3.对部分医务人员作重的谈话，要求整改。
4.门急诊病历的书写医院的工作重心，将持续进行。
1.要落实病历书写的规章制度。
2.对门急诊病历的书写做分析，做出整改措施。
3.要求各科室认真做好门急诊病历书写工作。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.要在科主任会议上做出分析，做出整改措施。
2.定期对门急诊病历在质量评价，考核。
3.对各科室的问题进行汇总。
检查(Check)医务科对来自科室检查分析，整改措施后，较为有效。但个别医师还没有做到。
问题叙述：门急诊病历的书写是医院的重心工作，是门诊医师的主要工
作任务，医院对该项工作十分重视。并在科主任会议上提出意见和整改措施。但个别医师还是没有写，或写的不规范。
4.原因分析
1．对门急诊病历书写十分重视，但落实不过好。
2.科室对此不够重视，还有没写现象。
3.要求各科室要落实好门急诊病历书写。
5.整改计划
门急诊病历的书写是医院的重心工作是门诊医师的主要工作任务医院对该项工作十分重视
医疗质量持续改进记录单
年度：科室：编号：
计划（Plan）
1.监测目标
医院对门急诊病历质量评价考核
2.预期目标
医务科定期检查门急诊病历；并提出改进措施.
3.监测结果
问题叙述
监测结果：门急诊病历有个别医师没有写;有的写的不完整.
[整理版]PDCA管理急诊科病历持续改进
![[整理版]PDCA管理急诊科病历持续改进](https://img.taocdn.com/s3/m/70a0e561b207e87101f69e3143323968011cf4f4.png)
PDCA循环法管理急诊科病历急诊科Plan：一．发现问题：根据《四川省急诊病历管理标准》的要求，急诊病历应包含首次病历、抢救记录（急危重症者）、化验记录、用药记录、去向等要求病历书写规范，现就急诊病历（约80份）进行查阅，主要存在以下问题：•1、急危重患者病历完成不及时，主要是小儿外科、妇产科。
•2、部分急诊普通患者的病历诊断书写不规范，体格检查未填，无处理意见。
•3、部分急危重患者抢救记录上级医生签名不及时。
二．分析原因：•1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写；•2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《四川省急诊病历管理制度》。
•3、个别同志危机意识及责任心不强，不注重医疗安全。
•4、医患沟通不及时，记录不全。
•5、未严格执行奖惩制度。
•6、急诊小儿外科人员不足导致急诊科无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况替代制度执行不到位。
三、列出主要影响因素：•通过对急诊病历质量问题的分析，主要原因为：1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写。
2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《四川省急诊病历管理制度》。
3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科（8:00---17:00，22:00—8:00）无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行不到位。
4、管理力度有待加强。
•在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施相应的改进措施。
四：制定解决措施、提出改进计划一、质量管理小组正在集中查阅现岗病历：二、急诊科病历管理制度：Check：一、每月对病历质量进行集中抽查：Action：一、实施效果评价：•1、通过进一步的学习与培训，急诊科医师及护士对病历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%，提高了对急诊病历、尤其是急危重抢救病历书写的重视程度。
•2、急诊病历、急危重症抢救病历、抢救记录、护理记录以及相应项目的完成情况较前明显改进。
急诊科 .急诊科pdca
1.现状：（1）急诊病人多、杂，有时连患者的姓名、年龄包括地址都不清楚；（2）急诊医师需要抢救危重病人，顾不上登记；（3）病人意识不清，没有家人，不能提供有效信息（4）医师思想上不重视，填写不仔细
2、根据现状，确认主题：应用PDCA提高急诊病人登记完整率
项目时间
项目
急诊病人人数登记完整人数登记完整率
2017.:6 2364 1980 83% 2017.5 2007 1890 94% 变化幅度17.7 4.5 -11%
项目时间
项目
急诊病人人数登记完整人数登记完整率
2017.6 2364 1980 83% 2016.5 2046 1890 92% 变化幅度15.5 4.8 -9% 的原因，用因果图绘制提高急诊病人登记完整率低的原因，见表11.
只供学习与交流
表11 急诊病人登记完整率低鱼骨图分析
只供学习与交流
PDCA 4.问题原因量化降序排列
5.应用柏拉图，确定主要原因，图附后
只供学习与交流
急诊病人登记完整率低柏拉图
只供学习与交流
6.应用分层图（5W1H）表达主要问题及其应对措施、责任部门、责任人
只供学习与交流
7.应用甘特图细化，完成整改计划安排
9.补充改进措施：
10：标准化总结：
1）柱状图比较前后
2）标准化制度、流程
3）持续改进
只供学习与交流
只供学习与交流。
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进一、背景三级甲等医院评审标准实施细则2011年版中,条款病历案管理与持续改进,按照病历书写基本规范书写护理文件,定期质量评价,对护理文件的质量有追踪评价和持续改进;为确保护理文件书写规范,我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控;二、现状调查2015年第一季度,我科通过抽查在架病历、出院病历162例,护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例;三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题,并进行分析,查找原因;2、规范护理文件书写,全科实施并督察;3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性,了解相关制度、法律法规;4、合理排班,有听班,保证人力资源相对充足;5、合理安排工作时间,按时完成护理文件书写,不提前、不推后;护士长和责任组长加强督查;7、严格执行查对制度,与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱,记录准确及时,不误记、不漏记;病历质控护士加强质控;8、汇总统计二季度护理文件存在问题,进行效果评价;五、实施1、收集一季度护理文件资料,核查存在问题,汇总,分析;2、规范护理文件书写,组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规,进行考核;3、护士长合理排班,安排听班；护士合理安排工作时间,护士长和责任组长加强督查;4、与医生沟通,医嘱等有改动与护士沟通;5、严格执行查对制度,护士长和责任组长加强督查,质控护士加强质控;汇总统计第二季度护理文件存在问题,进行效果评价;六、检查1、科室按照病历书写规范对162份病历进行检查,对存在问题进行记录;2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总,分析;七、处理1、规范护理文件书写;2、继续做好科室护理文件质量控制,确保按制度执行;3、对新出现的护理文件质量问题进行总结,列入下一个持续改进中;八、效果评价经过改进,第二季度检查病历162份,存在缺陷项为：体温提前录入5例；未及时完成病历5例；医护记录不一致2例；医嘱单中执行人漏签字5例；药物试敏结果未记录、交班报告诊断写错、手写签名笔色错误都为0例;新出现的问题为：漏记大便6例；出入量记录错误1例；缺诊断1例;1、未完全解决的问题：体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字,列入下一个PDCA循环；2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断,列入下一个PDCA 循环;。
运用PDCA提高病历质量
运用PDCA循环提高病历质量
心血管内科
现象与原因：
.病历是对患者疾病的发生原因、病情变化、临床检查、诊治过程、预后评估的记录；它是临床医生实践工作的 总结，又是探索疾病发生发展规律的依据，也是处理医疗纠纷的法律证据。为此病历质量是我院质量管理的核心部 分，是医疗质量监控的重要内容。2015年我院将迎接新一轮的三甲医院复审，借此时机，医院再次强化对病历质量 的管理，我科根据本科室特点结合医院月简讯进行自查自纠，发现2014年本科室虽然未见严重的病历质量相关事故, 但是细节问题不断;有形无实，没有真正意义体现病历质量的内涵价值；对病历质量缺乏系统化、规范化、科学化的 管理。为此我科决定引进PDCA循环管理方法，提高病历质量。
.2终末质量检查由本科质控员对病历书写质量的检查，评定病历的等级。院病案质量管理委员会每月抽查一次 归档病案，按评价标准进行病历的评级,对不合格病历按规定进行连带追责。
四、Action一处理
根据定期及不定期检查结果、存在问题、改进的措施进行阶段小结。现定于每月最后一周的星期三，利用业务 学习时间，对前一个月病历质量进行阶段总结，分析主要存在缺陷及其原因，应采取的整改措施，并为今后工作的 开展提出可行性意见。根据考核评价结果，将每月医疗质控扣分情况上报财务科，直接从相关责任人奖金中扣款。
.原因分析：经过对影响病历质量的原因进行分析、总结，大致归纳为以下几点。①.医师因素：责任心不强、对 病历的意义和重要性认识不足；部分临床医师片面理解医疗质量，只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，对病 历书写基本规范的重要性认识不足、理解不足，特别是在患者多工作繁忙时，病历时效性得不到保障，缺项、漏项 现象普遍存在；部分病历未能反映医疗行为是否合理规范、某些检查结果没有被充分的用于治疗方案中，对治疗方 案没有进行详细描述;病历内涵质量不高，病历记录不能反映出三级查房的内涵，部分查房记录千篇一律，多是把症 状体征罗列，主治医师查房记录和主任医师查房记录内容过于相似，体现不出主治医师和主任医师诊断分析能力的 差别；部分医师过度依赖终末质控。②.电子病历问题：电子病历模板质量不一，模板多杂，无统一模板；盲目复制 粘贴导致病历内容失真；缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能；电子病历没有完整的质控体系 。③.制度因素：缺乏本科室系统化的病历质量管理制度，医院制度落实欠完善，质控力度不够，责任不明确，整改 措施不到位。④.其他因素：如对转科病历、疑难讨论病历等缺乏与
PDCA之提高护理病例书写质量
P D C A之提高护理病例书写质量Revised by Jack on December 14,2020提高护理文件书写质量一、发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款，要按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进一、现状调查分析过程：—在架病例中护理文件书写完善率注：九月份每日抽查在架病历4份，共检查在架病例120次（包含重复病历）2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；计划完成时间—3、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细；④N1N0级护士对使用电子病历系统不够熟悉；⑤质控护士没有起到督促作用4、鱼骨图解析：三、拟定改进方案1、改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到100%，合格率达到95%2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字；②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查有无漏项；③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板；④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重点强调，要求全科引起重视；⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查2—4份病历；⑥建立《护理文件检查缺陷登记本》，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士及时翻阅并订正错误四、实施过程：1、开始按上述方案进行护理文件书写及质控2、3、—对护理文件检查结果见下表注：十月中下旬每日抽查在架病历4份，共检查在架病例60次（包含重复病历）护理文件质控持续改进前后对比见下图六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高；2、定期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训；3、工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象，此点可以继续PDCA进行持续改进。
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急诊科提高病历书写合格率P D C A汇编版
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率
科室：急诊科
日期：2015年8月
一、计划阶段（P ）
（一）现况调查
急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。
（二）原因分析
经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1
图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析
未制定观察
室电子病历
书写的检查力度不够
培训执行力度不够
通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达
95%以上 二、实行阶段（D ）
针对主要原因，制定、实施计划
1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行
多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参
加一次，保证掌握操作流程。
2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。
3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。
4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。
三、效果评价（C ）
整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。
见图2
图2 改进前后观察室电子护理病历书写的合格率
四、标准化结果（A）
总结成功经验，制定相应标准：
制定急诊观察室护理文件书写规范（附件1）
附件1：
急诊观察室护理文件书写规范
1、体温单和护理记录单入观时间与电脑需一致，第一次的体温、脉搏、呼吸、血压需一致。
体温单步行病人应记录身高、体重，平车送入的病人应记录平车，当天新入观早并00：00的应记录一次大便次数。
2、医生开出医嘱应及时签字，格式应正确，时间需与医生开出医嘱的时间一致，并签全名。
长期医嘱停止应及时签字。
3、取消医嘱时应用红笔标出DC，护士未签名的只需签出医生名字及时间，护士已签名的需签出医生、护士的名字及时间。
4、根据医嘱及时完成每日生命征的记录，以及血糖，出入量的记录。
血压QD、BID记录在体温单，其余根据时间点记录在护理记录单上。
5、有特殊病情变化时护理记录单应及时记录生命征及处理措施，并在15~30分钟后再评估病情做好记录。
6、病人出观应在体温单，护理记录单做好记录，若病人送住院应在护理记录单上记录住院科室名称。
将病历整理清楚及时交给管床医生。