急诊病历书写制度
急诊病历书写规范管理制度
急诊病历书写规范管理制度1. 前言为了提高急诊病历书写质量，规范病历记录，保证医疗质量和安全，特订立本规章制度。
2. 急诊病历书写要求为保证病情描述准确、详实，医生应依照以下要求书写急诊病历：2.1 书写工具医生应使用合适的书写工具，如蓝色或黑色的水性签字笔或钢笔书写，不得使用彩色、铅笔等工具。
2.2 病历的基本信息急诊病历应包含以下基本信息：—患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、联系电话等。
—就诊时间：记录患者到达急诊科的日期和具体时间。
—主诉：患者自述症状和重要问题的简要描述。
2.3 病史手记医生在书写病历时应认真询问患者或家属与疾病相关的病史，并认真记录患者的各项基本病史，如既往病史、过敏史、药物治疗史等。
2.4 现病史医生应准确描述患者目前重要的症状、体征等，并包含以下内容：—症状的发生时间和连续时间。
—症状的性质、程度和变动。
—跟随症状的表现和连续时间。
—症状可能与其他疾病或因素的关联。
2.5 体格检查医生在书写病历时应依照一般体格检查的步骤和方法进行，认真记录患者的体格检查结果，如体温、血压、心率、呼吸频率等指标。
2.6 辅佑襄助检查医生应记录患者在急诊科进行的辅佑襄助检查，如试验室检查、影像学检查等结果，并注明具体的方法和结果。
2.7 诊断和治疗医生应依据患者的病情，并结合相关检查结果，给出明确的诊断和治疗方案，并认真记录在病历中。
2.8 医生签名和审核医生在书写完急诊病历后，应在病历上签名，并标明签名的日期和时间。
同时，医疗质量管理部门的负责人或上级医生应审核病历，签名并标明审核日期和时间。
3. 急诊病历书写管理措施为保证急诊病历书写质量，采取以下管理措施：3.1 定期组织培训医院将定期组织急诊科医生进行病历书写规范培训，加强对规范要求的宣传和教育，提高医生书写病历的质量。
3.2 检查和评估医院将定期对急诊科医生的病历进行检查和评估，发现问题及时进行引导和矫正，确保病历书写规范。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范篇一：门诊病历书写规范门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
四、门诊病历书写要求：1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：初诊病史① 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。
② 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
③ 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
④ 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
⑤ 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
⑥ 处理意见：包括下列内容之一或数项。
A提出进一步检查的项目（及其理由）。
B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。
D其他医疗性嘱咐。
E病休医嘱。
⑦ 医师签名：签全名或盖章。
复诊病史1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
(转载于: 小龙文档网:急诊病历书写规范)2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。
3、一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。
急诊病人病历书写与管理制度
急诊病人病历书写与管理制度第一章急诊病人病历书写要求第一条病历书写的目的为了准确记录患者的病情和治疗过程，保证医疗质量和安全，订立本规章制度。
第二条病历书写的要求1.在接诊的过程中，医务人员应认真填写病历，包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断看法、治疗方案等内容。
2.病历应使用书写工具是黑色或蓝色水笔，字迹清楚、工整、无涂改，不得使用红色、铅笔或涂改液。
3.在书写过程中，医务人员应尽量使用规范的医学术语，描述准确、认真，避开使用口头语言或非专业术语。
4.病历书写应注意时效性，病情变动或治疗措施更改时应及时修改病历或添加治疗记录。
第二章急诊病人病历管理要求第三条病历管理的目的为了方便医务人员查询和评估患者的病情，确保病历的保密性和有效性，订立本规章制度。
第四条病历管理的要求1.医务人员应按规定时间将病历归档至指定位置，确保病历的整齐有序。
2.病历应妥当保管，禁止随便带离医院，严禁私自复印、拍照或传输病历内容。
3.医务人员在使用病历时应先登记，包含借阅时间、借阅目的和借阅人员姓名等信息，并在使用完毕后及时归还。
4.病历应设置电子备份，确保病历的安全性和可访问性，禁止任何未经授权的人员进行窜改或删除。
第五条急诊病人病历的归档和保存1.病历应依照就诊日期的先后次序进行归档。
2.急诊病人的病历应保存至患者出院或转科为止，并至少保存5年以上。
3.病历的归档位置及保存期限应定期检查和维护，确保病历的可靠性和安全性。
第三章监督和管理第六条监督和管理的目的为了提高医务人员的责任心和专业水平，确保病历书写和管理的质量和规范，订立本规章制度。
第七条监督和管理的要求1.医院应设立特地的质控部门，负责医疗质量的监督和管理工作。
2.质控部门应定期对医务人员的病历书写进行审核和评估，及时发现和矫正问题，供应必需的培训和引导。
3.对于病历书写不规范的医务人员，质控部门应依照医院的惩罚制度进行处理，并将处理结果报告给相关部门。
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度
（一）急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚、不得涂改。
（二）体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。
大致包括：
1、要有全身一般状况及生命体征的记录。
2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。
3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项、反射等记录。
4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。
5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、睡孔、心、肺体征等。
6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。
7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。
．
（三）急诊病历一律按24小时制记录，每项医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。
（四）留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。
（五）留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。
（六）因抢救当时来不及记录者，必须认真追记。
并在4小时内完成。
（七）死亡病历不得给家属及单位，由急诊室统一保管。
(八)实习医师书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，方可有效。
签名要清楚，并签署全名。
急诊科急诊病历书写制度
急诊科急诊病历书写制度急诊科作为医院的重要组成部分，承担着处理各类急性疾病和突发状况的职责。
为了确保医务人员能够准确及时地了解患者的病情和诊疗过程，急诊病历书写成为了一项必不可少的工作。
本文将介绍急诊科急诊病历书写制度，包括书写要求、内容规范和注意事项等。
一、书写要求1.书写规范：急诊病历应以工整、清晰的字迹书写，确保医务人员和后续处理人员能够轻松阅读和理解。
2.时间标注：每个病历应准确标注就诊时间，包括年、月、日、时、分，以便于追溯和归档。
3.患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等个人信息，确保医疗记录对应准确的患者。
4.主诉与病史：详细记录患者主诉和病史，包括发病过程、疼痛特点、伴随症状等，以便医生能够全面了解患者的病情。
5.体格检查：如体温、血压、脉搏、呼吸、瞳孔等细节，确保医生了解患者的生理指标。
6.辅助检查：如血液检验、影像学检查、心电图等，每项检查结果应准确记录，便于医生参考和诊断。
二、内容规范1.医生记录：医生应记录详细的诊断过程和治疗措施，包括体格检查结果、辅助检查结果、诊断思路等，以便于交接班和多学科协作。
2.护士记录：护士应记录患者基本情况、给药过程、疗效观察等，配合医生进行全面的护理服务。
3.医嘱记录：医生开具的药物处方和处理意见应准确无误地记录，并及时传达给护士执行。
4.病情变化记录：如患者意识、疼痛变化、生命体征波动等，应记录在案，使之成为患者病情演变的参考依据。
三、注意事项1.保密性要求：急诊病历属于患者的隐私信息，应严格遵守保密原则，避免泄露个人隐私。
2.诊断标准：医生应准确使用疾病诊断的标准和名称，避免模糊不清或混淆。
3.规范用语：医生和护士的记录应使用专业的医学术语，并尽量简洁明了，避免使用缩写和俚语。
4.书写完整性：急诊病历应记录完整，缺漏的信息可能会对患者的诊断和治疗产生不良影响。
综上所述，急诊科急诊病历书写制度是确保患者安全和医疗质量的关键环节。
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度
一、急诊门诊病历
1.急诊病历内容包括急诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2.急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3.急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4.急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时
完成。
急诊病历应当与急诊日志登记信息相一致，保证每位就诊病人均有病历，准确记录阳性体征和阴性体征、诊疗的全过程及患者去向。
5.抢救危重患者时，抢救结束后应当及时书写抢救记录。
急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
6.对于危重患者及存在潜在风险患者，要简明扼要、重点突出的书写沟通记录，向患者家属讲明病情危险性及检查、转运过程中随时有病情加重、危及患者生命可能，并请家属签字。
二、急诊留观病历
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的
记录。
留观病历按住院格式书写。
急诊留观病历书写制度
北京同济东方中西医结合医院急诊留观病历书写制度一、急诊病历（包括留观病历）书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。
二、急诊病历书写要求（一）急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱、治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。
（二）一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。
以上各项均需详细填写。
年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。
职业应注明工种。
（三）留观病历：包括留观记录和留观病程录两部分。
格式参照下发的《中医病历书写基本规范》中“急诊初诊记录”及“急诊留观病程记录”书写。
留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。
留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。
（四）体格检查部位要全面仔细，又要重点突出并及时记录。
大致包括：1、要有全身一般状况及生命体征记录；2、心律不齐的病人应至少听一分钟心率后再记录；3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录；4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”替代；5、急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况；6、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。
（五）请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见。
三、留观24小时以上的必须写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。
四、急诊留观病历排序：留院观察时病历排序：1.体温单，2.医嘱单，3.急诊留观病历记录，4.病程记录，5.各种检查报告单。
出院时急诊留观病历排序：1.急诊留观病历记录，2.病程记录，3.出院小结，4.各科检查报告单，5.医嘱单，6.体温单，7.护理记录，8.附页。
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度（一）一般急诊病历1.就诊时间：应具体到分（包括护士、医师接诊时间及医师处置时间）。
2.就诊科室。
3.体温、脉搏、呼吸：由急诊护士在接诊时测量并记录。
4.血压：由急诊护士或经治医师测量并记录。
5.意识情况：由急诊护士或经治医师检查并记录。
6.病人主诉：书写要求同门诊病历。
对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉，但应注明病情叙述者和患者的关系。
7.简要病史：书写要求同门诊病历。
对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉。
8.体格检查：要求同门诊病历。
9.初步印象或诊断：同门诊病历。
10.处理意见及医师签名。
（二）急诊抢救病历书写要求1、凡急诊抢救病人均应建立急诊病历，交病案室统一保管。
2、内容包括：1）门诊病历首页2）急诊病历①就诊时间②科室③T、P、R、BP等④主诉⑤简要病史⑥体检：所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征⑦初步印象/诊断⑧处理意见⑨医师签字3）抢救记录抢救记录应包括：①抢救时间（具体到分钟）、依据；②病情变化情况（如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量及其他排泄物情况等）；③抢救措施及效果（动态描述）；④重要的检查结果；⑤上级医师诊治意见；⑥有关科室医师会诊情况及诊治意见；⑦转归，按照急危重症抢救成功标准，判定并记录抢救结果；⑧经治医师签全名。
4）监护记录由护士完成：①日期与时间②监护情况③修正诊断④相关处理情况⑤签字5）检验与器械检查报告6）临时医嘱（四）急诊观察病历书写要求1、急诊观察病人应建立病历。
急诊观察病历必须在患者留观后24小时内完成。
如大批收容时则应首先及时记录首次病程及危重病人情况。
2、急诊观察病历应单独编号，病案室统一保管。
3、各项记录内容的具体要求同门诊病历。
记录时应首先写明日期及时间，并记录询问病人（或病人亲属及其陪伴者）及检查的情况，作出诊断和处理意见，经治医师签全名。
4、留观时间〈48小时。
5、内容包括：1）门诊（急诊）病历首页2）急诊病历（同门诊病历）急诊观察记录（同病程记录）：内容包括：①根据病情的需要及时观察病情，并将观察检查情况记录在病历上；②抢救记录；③上级医师查房记录；④相关专科医师的会诊意见；⑤科内/院内会诊讨论记录；⑥向患者及亲属交代病情的记录；⑦知情同意书；⑧出室小结：格式同住院病历中的出院记录，着重写明留住观察室时间，诊疗情况，目前诊断，出室日期，出室后去向（入院、出院、转院）及注意事项；⑨死亡记录急诊（包括观察、监护、抢救等）死亡记录应包括：A记录日期与时间（具体到分）；B死亡前的病情变化；C死亡前所采取的抢救措施的效果；D死亡前的重要检查结果；E确切的死亡时间；F死亡原因分析记最大可能的死因；G死亡诊断。
门急诊病历书写制度
门急诊病历书写制度1、门急诊病历是医疗工作的原始记录，必须具有及时性、真实性、准确性、科学性。
2、病历自然项目要逐项填写。
每次诊查均应填写年、月、日。
3、医师应认真书写病历，使用医学术语，文字记载简练、准确，力求通顺完整，字迹清晰，并保持病历整洁，不得删改、剪贴。
4、医师应记录主诉、现病史、既往史、过敏史。
记录各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及辅助检查项目、具体治疗措施并签全名。
5、现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。
诊断包括主要疾病及并存的次要疾病，需待查时必须顺序提出几种可能性的诊断。
有意义的检查结果、诊断、休假证明等票,病历中记录清楚。
6、急诊病历时间应具体到年、月、日、时、分。
还应随时记录病情变化、上级医师查房意见或会诊意见。
抢救患者一定要仔细记录抢救的全过程，包括到场的上级医师及其指示。
7、急诊患者病情好转离院时，一定要在病历中记录离院时的病情及生命体征。
在病历中交待主要的注意事项及"病情变化时随诊"的字样。
8、门急诊检查单、化验单要及时粘贴在化验粘贴纸上。
9、请求他科会诊应填写会诊申请单将请求会诊目的及本科初步诊断写在病历上。
被邀请的会诊医师应写明检查所见、诊断和处理意见并签字。
10、门急诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的目的和初步诊断。
11、门急诊患者需要急诊留观时，由医师联系急诊观察室。
建病历，书写留观病历，写明留观的目的及初步诊断。
危重患者门诊医师向急诊医师当面交班。
12、门急诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。
急诊科病历书写基本规范与管理制度
急诊科病历书写基本规范与管理制度为了保障医疗质量，规范急诊科的病历书写，提高病历管理水平和医疗效率，制定和执行病历书写基本规范与管理制度是非常重要的。
本文将介绍常见的急诊科病历书写规范和管理制度，旨在为临床医师提供参考和借鉴。
一、病历书写规范1. 病历封面急诊科病历的封面应包含病人基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，同时还要注明急诊科的名称和日期。
2. 个人信息每份病历中都需要记录患者的个人信息，包括身高、体重、联系方式等。
这些信息是与该患者的临床特征相关联的关键数据。
3. 主诉和现病史主诉是患者以最简洁、清晰的语言表达出的病症或不适感，临床医师应严格按照患者描述的顺序进行记录。
在记录现病史时，应着重描述患者的症状、持续时间、就诊时间及就诊医院等信息。
4. 既往史和家族史在记录既往史时，应包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等，有些病情需要详细的家族史来支持诊断和治疗。
5. 辅助检查在急诊科病历中，辅助检查是至关重要的一环，尤其是急性疾病和危急重症的诊断和治疗，医师需要详细记录各项检查的结果，如实验室检查、放射学检查等。
6. 诊断与治疗在诊断部分，需要包括初步和最终诊断，同时注明依据的检查结果和临床表现。
治疗部分需要详细列出医师的治疗方案，并注明用药和疗程。
7. 注意事项在病历的最后一部分，应该有专门用来记录医嘱、注意事项和随访等内容。
二、病历管理制度1. 病历的存储急诊科病历应当统一存放，防止遗失或混乱。
医疗机构可以采用电子病历系统存储病历，并加密进行备份，以确保信息的安全和完整。
在纸质病历存储时，要求设置病历存放室，并严格限制查阅人员。
2. 病历的保密病历是患者的个人隐私，医务人员必须严格遵守保密原则，未经患者同意，严禁将病历内容泄露给任何非医疗工作人员。
3. 病历的归档急诊科病历应及时归档，按照规定的时间周期进行整理和归类。
归档之前，要进行核对确认，确保记录的准确性和完整性。
4. 病历的备份为了防止病历的意外丢失，医疗机构应设立规范的备份制度，定期对病历数据进行备份，确保重要信息的安全。
门诊、急诊病历书写管理制度
门诊、急诊病历书写管理制度第一条【总则】为规范门诊、急诊病历的书写，提高医疗质量和工作效率，保障医疗安全，订立本制度。
本制度适用于医院全部门诊、急诊科室。
第二条【病历书写要求】2.1 病历的纸质和数字化1.病历应使用医院统一印制的纸质病历或电子病历系统进行书写，不得使用临时、私自制作的病历。
2.如使用纸质病历，应确保字迹清楚、不易模糊，不得使用钢笔和铅笔。
3.如使用电子病历系统，每位医生须使用个人账号进行登录，并确保账号及密码的安全。
2.2 病历的完整性和准确性1.每位医生在接诊患者时，应认真记录患者的主诉、既往史、现病史等相关信息，确保病历内容完整。
2.医生应依据患者的实际情况，科学推断并认真描述患者的临床表现、检查结果、诊断及治疗方案等内容，确保病历内容准确。
2.3 病历的签字和盖章1.医生在完成病历书写后，应及时在病历上签名并注明日期，确保病历的真实性和可追溯性。
2.医生签名后，负责医生应及时复核病历内容，如有不符合规定的地方，应及时指正并与医生沟通。
2.4 病历修改和删除1.医生在书写病历过程中如发现错误或遗漏，应及时进行修改，修改后应注明修改时间和理由，并重新签名。
2.已签名的病历发现内容有误，必需通过附页形式增补说明，并重新签名。
3.病历一经签名后，不得随便删除或涂改，如有特殊情况需要删除或涂改，必需注明删除或涂改的原因，并经过相关部门的审批。
第三条【病历审核管理】3.1 日常病历复核1.医院设立病历复核岗位，由具有相应职称和工作经验的医生担负，负责对病历的完整性、准确性、合法性进行审核。
2.病历复核应及时进行，保证在医生签名之前完成。
3.复核人员在审核过程中，如发现问题或疑点，应及时与医生沟通，共同解决。
3.2 定期病历考核1.医院定期组织对医生的病历进行考核，考核方式可以是抽查、绩效考核等。
2.考核内容重要包含病历的完整性、准确性、合法性等方面，考核结果作为医生聘用、晋升和奖惩的紧要依据。
急诊留观病历书写制度
急诊留观病历书写制度
1、凡需急诊留观的患者，医师要书写正规的留观病历。
各种自然项目要填写齐全，要有初诊病历记录（门诊、急诊就诊记录）。
2、病历书写时间要记录至年、月、日、时、分。
主诉、现病史、简要相关既往史、用药禁忌症、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见等内容，留观病历还包括留观所需的检查和治疗的医嘱。
医师签全名。
3、留院观察病程记录每班不得少于二次，急、危、重症及时记录。
4、遇有抢救患者，应详细做抢救记录，包括病情变化过程，检查项目和结果，抢救措施和用药情况，抢救后的结果和转归。
要记录到场的上级医师及其指示。
5、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见，及时记录上级医师的查房意见及会诊意见。
疑难重症患者每天有一次主治医师以上人员查房意见。
6、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。
7、交接班、转科、转院均应有病程记录，患者离院时，应记录去向并写留观小结。
8、所有检查项目的报告单，按日期先后粘贴在专用化验报告贴附单上。
9、患者留观不论住院或离院均应有病情小结。
急诊病历书写规范制度
急诊病历书写规范制度第一章总则为了规范急诊病历的书写和记录工作，提高医疗质量，确保医疗安全，依据相关法律法规和医院管理规定，订立本急诊病历书写规范制度。
第二章急诊病历的基本要求第一节急诊病历的目的急诊病历作为医疗文件的紧要构成部分，是医生了解患者的病情和诊断治疗依据的紧要依据。
它不但对于医生权威的推断和治疗方式的选择有紧要作用，而且是患者合法权益的一部分。
因此，急诊病历的书写应当准确、规范、完整，并遵从以下基本要求。
第二节急诊病历的书写内容急诊病历的书写内容应当包含以下几个方面：1.患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
2.主诉和现病史：患者的主诉和症状描述，必需时还可以附上患者的疼痛评分、生命体征等。
3.既往史和家族史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，以及家族中存在的相关疾病史。
4.体格检查和辅佑襄助检查：认真记录患者的体格检查所见和试验室检查、影像学检查等结果。
5.诊断和辨别诊断：医生依据患者的症状、体格检查和辅佑襄助检查结果，确定患者的初步诊断和辨别诊断。
6.治疗和处理：包含医生对患者采取的治疗方案、药物治疗方案和其他的治疗处理措施等。
7.病情察看和总结：医生应及时记录患者的病情察看结果以及诊疗过程中的变动和进展情况，如显现并发症或者治疗效果不佳等情况应特地记录。
8.医生签名和时间：医生应在急诊病历末尾签名，并注明书写日期和时间。
第三章急诊病历的书写要求第一节急诊病历的书写者要求1.负责人批阅：急诊病历的书写者应为医务人员，经过专业培训，并由医院负责人进行书写规范的批阅。
2.书写人员资质：书写人员应具备相关医学知识和丰富的临床经验。
不同级别的医务人员可依据职称和职责调配急诊病历书写的权限。
第二节急诊病历书写的要求1.书写工具：急诊病历的书写应使用黑色水笔或者黑色签字笔，禁止使用铅笔、彩色墨水和擦除修正液等。
2.书写规范：急诊病历应采用规范的书写格式，字迹清楚、工整有序，不得使用涂改及掩盖修正字迹，显现错误需要注明原因并进行相应修正。
急诊科病历书写基本规范与管理制度
急诊科病历书写基本规范与管理制度概述急诊科病历书写是医务人员开展诊疗工作的重要环节，它直接影响到医疗质量、安全性和医患沟通效果。
本文旨在规范急诊科病历的书写，并介绍相应的管理制度，以提高医务人员的专业水平和工作效率。
一、基本规范要求1. 纸质病历书写纸质病历应使用规格统一的病历本，每页不留空白，书写完整，字迹清晰，不得使用涂改液，如有错误应使用横线将错误部分划掉，并在上方注明正确内容，签名和日期确认。
2. 电子病历书写电子病历应采用符合规范的电子病历软件，书写内容准确完整，字体规范，排版整齐，避免重复录入和信息遗漏。
对于必填项，应进行必填项验证，确保病历的规范性和完整性。
3. 病历书写包含的内容病历书写应包括患者基本信息、主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施、医嘱和签名等内容。
其中，主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查等应详细具体，以便于医务人员进行全面的医学评估和决策。
4. 注意医疗记录的时间精确性医疗记录应准确地记录患者就医时间，包括就诊时间、报到时间、实际观察监测时间等。
对于存在会诊、手术等操作的患者，还应记录操作开始和结束时间，以便后续医生参考。
5. 符合医学用语和术语规范在书写病历时，医务人员应使用规范的医学用语和术语，以确保专业内外的交流准确和有效。
避免使用缩写词，除非其常见、易于理解，并确保在病历中进行了相应的解释。
二、病历管理制度为了有效管理急诊科病历，提高病历质量，以下是一些管理制度的建议：1. 病历审核制度设立专门的病历审核岗位，对急诊科病历进行审核、整理和录入。
审核岗位应由医务人员组成，具备一定的临床经验和医学知识，能够识别病历中的错误和不合规范之处，并在发现问题后及时追溯和纠正。
2. 病历归档与保密对急诊科病历应按照规定的分类进行归档，确保病历的安全、完整和易于检索。
同时要加强病历保密意识，遵守相关法律法规和医疗机构的规定，不得泄露患者隐私。
3. 病历培训与交流定期组织急诊科医务人员进行病历书写规范培训，提高他们的病历写作能力和质量意识。
急诊病历书写要求及规范范本
急诊病历书写要求及规范范本急诊病历是医生在急诊科门诊或急诊病房中记录患者信息、病情评估和诊疗过程的重要文档。
良好的急诊病历书写能够为医生提供参考，保证信息的准确传递和诊疗的连续性。
本文将介绍急诊病历的书写要求，并提供规范范本供参考。
一、急诊病历书写要求1. 书写工具：使用黑色或蓝色的水性（不可擦写）笔进行书写，尽量避免使用红色或铅笔。
2. 病历本：应使用标准化的病历本，确保纸质清晰、无瑕疵，并在每页上方标注病历号、患者姓名和日期。
3. 注重细节：书写应清晰、规范，字迹工整，避免使用缩写或模糊不清的词语。
对于不确定的内容，应注明“待查”或“未见”。
4. 时间记录：对于每一项病历记录，都应包括时间。
重要的病历事件如患者到达时间、主诉护士采集病史时间、初步诊断时间等应一一记录。
5. 详尽记录：病历应包括病情描述、体格检查结果、辅助检查结果、治疗处置方案等详细信息。
对于诊断和治疗过程中的重要信息，应保持记录的连贯性和详尽性。
6. 注意隐私保护：在书写病历时, 应当注意患者的隐私保护。
避免在患者的个人信息（如电话号码、住址等）上进行书写。
7. 签名和核查：医生在书写完毕后应签署名字，并请主治医师或其他相关人员核对病历的完整性和准确性。
二、急诊病历规范范本下面是一个急诊病历的规范范本，供参考：病历号：E000001 急诊病历本患者姓名：张三日期：2022年09月01日主诉：患者头痛和呕吐两天。
现病史：患者于两天前开始出现头痛症状，头痛为搏动性，伴有呕吐。
头痛范围局限在额部和颞部，程度逐渐加重。
既往史：1. 无头痛、呕吐、视力改变史。
2. 无慢性病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无家族中有类似疾病的家族史。
查体：神经系统检查正常，无明显阳性体征。
辅助检查：1. 头颅CT扫描结果：未见明显异常。
2. 血常规：未见异常指标。
初步诊断：排除严重疾病后，初步诊断为紧张性头痛。
治疗处置：1. 给予患者头痛缓解药物，如布洛芬。
急诊科病历书写与归档管理制度
急诊科病历书写与归档管理制度第一章总则第一条制度的目的为了规范急诊科病历的书写与归档管理，确保病历的及时、准确、完整，提高医疗质量和安全水平，保护医患双方的合法权益，特订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院急诊科的全部医务人员，在急诊科工作期间，必需严格遵守。
第三条术语解释1.急诊科病历：指患者来急诊科就诊时，医务人员依据患者的症状、体征等信息记录的医疗文件。
2.归档：将已经完成的急诊科病历存入档案室，备案归档，以便长期保管。
第二章急诊科病历书写要求第四条病历书写的基本要求1.医务人员在接诊过程中，应严格依照急诊科病历格式规定进行书写，并使用规定的纸质或电子病历。
2.病历书写要求工整、清楚，字迹不得有划改、模糊现象，使用黑色或蓝色钢笔书写。
3.病历中的每一项内容必需填写完整，不得遗漏或省略。
4.病历中的相关信息应当真实、准确，不得夸大或隐瞒患者病情。
第五条病历内容的规定1.病历的首要内容包含：患者基本信息、主诉、既往史、现病史。
2.除首要内容外，必需完整记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标。
3.药物治疗必需明确记录药物名称、用量、用法和疗程等信息。
4.特殊检查、辅佑襄助检查的结果必需完整记录，附带检查的目的、方法等必需信息。
5.医生的重要诊断、治疗方案、处方等必需规范书写和签名确认。
6.患者的护理措施、转诊记录、病情察看等必需详实记录。
第六条病历审查要求1.审查医生在接诊后必需无误地核实病历的书写内容，并在病历上签字确认，确保病历的准确性。
2.审查医生有权对发现的错误或遗漏进行矫正，并在矫正后填写正确的内容，并签字确认。
第七条病历增补记录要求1.如有需要，医生应及时对患者的进一步治疗情况、病情变动等内容进行增补记录，并签字确认。
2.增补记录时应明确记录增补的内容，准确反映实际情况。
第三章急诊科病历归档管理第八条病历归档程序1.完成病历书写后，医务人员应依照医院规定的程序将病历送至病案室。
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度一、急诊病历记录应用钢笔书写，力求及时、通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，避免修改、剪贴。
如遇特殊情况需要修改，应在需修改处文字上用钢笔划两道横线。
急诊病历记录时间应精确到“分”。
二、病历由值班医师填写，实习医师书写的病历及处方必须由带教老师审查签字，并做必要的修改。
三、经抢救死亡的患者，应及时完成死亡记录，内容包括：发病情况、病情经过、抢救时间、抢救经过、死亡时间、死亡诊断。
四、如请求他科急会诊，应在急诊病历上将本科初步诊断意见及会诊目的填写清楚，并签字。
会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
五、各种检查报告单应按顺序粘贴。
六、具体要求：1、一般项目：姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、工作单位、详细地址、联系电话、过敏史。
2、就诊时间（应精确到分钟）。
3、主诉：主要症状的性质及持续时间。
4、现病史：应详细记录发病情况（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）。
5、既往史：详细记录与本病有关的既往病史。
6、体检：需记录体温、脉搏、呼吸、血压、主要阳性体征和与本病有关的阴性体征。
7、辅助检查：按病情需要开具辅助检查，并有检查结果报告。
8、初步诊断。
9、处理意见：详细记录处理意见，药物治疗者应记录所用药名、剂型、剂量及用法。
10、医师签名：需签全名，字迹能辨认。
11、留观患者应在病历上注明“留观”，留观记录应在门（急）续页中书写，包括时间，病情变化，诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由经诊医师书写并签名。
观察过程中应根据病情随时书写观察记录，必要时根据病情变化及检查结果完善或更正诊断意见，并详细记录治疗调整情况。
留观超过 48 小时应有留观小结。
观察患者离院应有离院医嘱、随诊计划，转入病房者应注明注意事项和正在进行的治疗。
12、对急诊抢救病人应随时记录抢救情况。
抢救记录应包括：抢救日期与时间，病情变化及相应的抢救措施，检验结果，参与抢救医师的意见等。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范急诊病历书写对于医务人员来说是一项非常重要的任务。
合理、准确、规范的病历书写不仅能够为医生提供必要的临床信息，还有助于医疗团队之间的沟通和协作。
为了保证病历书写的质量，提高医疗服务的安全性和效率，以下是急诊病历书写的一些规范。
一、病历基本信息1. 病历编号：每位患者都应该有一个独立的病历编号，方便追踪和整理病历资料。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址和联系方式等。
3. 就诊时间：准确记录患者就诊的时间点。
4. 首次就诊原因：详细描述患者来院的主诉和症状。
二、主诉与现病史1. 主诉：患者的主诉是患者就诊的直接原因，应准确记录患者的主诉内容，并尽量使用患者自己的语言描述。
2. 现病史：详细询问患者的病程、病情变化、疼痛部位、疼痛程度、与活动有无关系等相关信息。
三、既往史1. 个人史：包括患者的过往疾病史、手术史、外伤史等。
2. 家族史：了解患者的家族病史，特别是一些常见的遗传性疾病或家族中是否有类似病例。
四、体格检查1. 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸频率和血压等指标，并在病历中准确记录。
2. 一般情况：描述患者的一般外貌和身体状况。
3. 系统检查：根据患者的症状选择性地进行一系列相应的体格检查，具体包括心肺听诊、腹部触诊、头颈部检查等。
五、辅助检查1. 实验室检查：如血常规、尿常规、血生化等。
2. 影像学检查：如X线、CT、MRI等。
3. 特殊检查：如心电图、超声心动图等。
六、诊断与治疗1. 临床诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果进行初步诊断，尽量准确描述。
2. 处理措施：详细记录医生所采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方法。
七、观察与预后1. 观察指标：记录患者的生命体征、疼痛程度、病情变化等关键指标。
2. 预后评估：根据患者的病情发展，对患者的预后进行合理估计。
八、随访与嘱咐1. 随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定合理的随访计划并在病历中详细记录。
急诊病历书写管理制度
急诊病历书写管理制度一、目的规范急诊病历书写质量，加强急诊病历书写管理二、适用范围适用于急诊上岗人员三、内容（一）急诊留观病历管理制度1. 根据《湖北省医疗机构病历书写规范（2016年版）》、《电子病历基本规范》（试行）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等相关文件要求及规定，接诊医师按照首诊医师负责制书写接诊病历，入急诊室留观后由当班医师处治以及书写相关留观记录，包括：病情变化相关记录、留观期间相关处理意见、会诊记录、特殊（有创）检查（治疗）知情同意书、交接班记录、抢救记录等。
2. 留观时间一般不应超过3小时。
诊断不明确或病情危重的应请及时请上级医师协同诊治，并作相关记录，危重者待生命体征稳定后，要及时办理入院或者120转院，并与相关人员做好交接。
3. 留观患者由医生书写留观病历，护士书写留观护理记录及患者首次护理评估单。
4. 医生完成留观病历后，患者留观期间医疗文书有当班护士管理，病情变化随时记录，患者出观时留观病历交患者保存，护理评估单及护理记录单由急诊室归档保存。
5. 护士做好留观患者登记工作，认真登记。
当班医生每日核对留观记录及留观登记本。
（二）急诊抢救病历记录制度1. 急诊当班医生书写抢救病历，对急诊抢救患者应一发现就立即记录抢救情况，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明（书写时应注意区分记录时间与抢救时间）。
护士书写抢救护理记录。
2. 抢救记录应包括:抢救日期与时间（具体到分钟）、病情变化及相应的抢救措施（时间具体到分钟）、检验结果、参与抢救医师的意见、参与抢救医护人员名单及技术职务等。
3. 护士做好抢救患者登记工作，认真填写抢救登记本。
（三）死亡记录对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括:记录日期与时间（具体到分钟），死亡前的病情变化及重要检验结果，死亡时间（必须确切记录到分钟），可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
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急诊病历书写制度
（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。
急症、危
重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。
接收大批病人或伤员时，
（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体
（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水。
修改后，修改者用红墨水签名。
被修改六处以上者应重。