急性支气管炎病例书写

首次病程记录

2014 年7 月16 日10：00

一、病例特点：1.男性患者，病程2天。

2•临床表现：咳嗽、胸闷2天

3. 体格检查：体温36.5C呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，皮肤巩膜无黄染，全身浅

表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

4. 既往史：体健

二、诊断要点：

1. 急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，无发热、畏寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。

2. 急性扁桃体炎：患者咳嗽，稍伴咽部不适，体查：咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，以上支持诊断。

3病毒性心肌炎？：男性患者，年龄38岁，胸闷2天，伴乏力、纳差，咽喉部有发炎，体查：咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音。急抽血查肌钙蛋白、心肌酶、心电图明确该诊断是否成立。

4.鉴别诊断：1）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史，有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性，痰培养可找到结核杆菌明确诊断。

2）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位ST

段抬咼，实验室检查示：心肌坏死标记物增咼。

三、病例分型：C型

四、诊疗计划：1.完善入院相关检查

2. 抗感染、止咳等对症支持治疗

3. 请上级医生查房协助诊治。

医生签名：殷翔

入院记录

姓名：罗存性别：男

年龄：38岁

婚姻：已婚

入院时间：2014-7-15 12：05

病史陈述者：患者本人

主诉：咳嗽、胸闷2天出生地：长沙

住址：黎托乡谭阳村

名族：汉

职业：务农

记录时间:2014-7-15 15:00 入院方式：步行

现病史：患者自诉于2天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴胸闷，无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于省人民医院，行心电图检查，示“左室高电压”，诊断为“上感”，开服“抗病毒口服液”，现来我院就诊，，门诊以“急性支气管炎”收住院治疗，起病来患者精神可，食纳欠佳，大小便正常，，睡眠好。

既往史：：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物、食物中毒过敏史。

个人史：生于长沙，未到外地，无血吸虫疫水接触史，适龄结婚，其妻体健，育有1女，体健，家族中无传染病史，无遗传病史，无冶游史。

体格检查

体温36.5C 呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg

一般病容，发育正常，神志清楚，自动体位，检查合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，颈软，器官居中，甲状腺无肿大，胸廓形态正常，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心尖搏动点在左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率80次/分，率齐，无杂音，腹平软，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肛门外生殖器正常，双下肢无水肿。双膝反射正常，克氏征、布氏征及巴宾斯氏征阴性。

辅助检查：ECG （省人民医院）：窦性心律，左室高电压。入院诊断：1.

急性支气管炎

2. 急性扁桃体炎

3. 病毒性心肌炎？

医生签名：殷翔

补充诊断：1.急性胆囊炎

2. 胆囊息肉

2. 肺炎支原体感染

2014-7-17 殷翔

4. 急性胃肠炎

殷翔

日常病程记录

2014-7-16 & 50 上级医生查房

今日随匡洁主任查房，患者诉仍稍有咳嗽，胸闷症状止，精神可，食纳欠佳，大小便正常，，睡眠好。体温365C呼吸22次/分脉搏80次/分血压

130/80mmHg神志清楚，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。辅查：血清肌钙蛋白1: 0.1 ng/mL,CK :61.2U/L LDH:136.5U/L CK-MB:7.3U/L，血常规：lymph%: 17.3%, gran%77.1%,胸片：支气管疾患，匡主任指示，根据临床表现、体查及辅查，该患者急性支气管炎、急性扁桃体炎诊断成立，根据今日临床表现，心肌酶学检查正常，ECG结果，病毒性心肌炎诊断不成立，同意前治疗方案，并加用清咽滴丸，续观。

殷翔2014-7-17 8：50

今日查房，患者诉咳嗽症状明显缓解，，精神可，食纳欠佳，大小便正常，睡眠好。体查：神志清楚，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可

见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，墨菲征阴性，双下肢无水肿。辅查：血常规：gran%：75%，大便常规+隐血阴性，尿常规+10A阴性，PCT：0.11 ng/ml，肝功能、肾功能、血脂、血糖正常，电解质正常，ESR:12mm/h，支原体：弱阳性，衣原体：阴性，乙肝全套：乙肝表面抗体与乙肝核心抗体阳性，腹部B超：胆囊息肉、胆囊炎，增加胆囊息肉、胆囊炎，支原体感染诊断，乙肝表面抗体与乙肝核心抗体阳性考虑患者既往可能感染过乙型肝炎，处于恢复期，建议定期复查，予以阿奇霉素胶囊抗支原体治疗，余治疗同前，续观。

殷翔2014-7-18 14：50

今日查房，患者诉咳嗽症状止，昨晚食用海鲜后出现腹泻，约7次，大便呈黄色稀水样，无带血丝，伴脐周疼痛，呈阵发性隐痛，精神可，食纳欠佳，小便正常，睡眠好。体查：神志清楚，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，墨菲征阴性，双下肢无水肿。增加急性胃肠炎诊断，予以蒙脱石散止泻，地衣芽抱杆菌调理肠道菌群，嘱患者多喝水，续观。

殷翔2014-7-18 14: 50

患者诉咳嗽、胸闷症状止，腹痛、腹泻症状止，无咽部不适，精神可，食纳可，大小便正常，睡眠好。体查：咽部稍红，双侧扁桃体无肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，心肺可，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，墨菲征阴性，双下肢无水肿。今病情好转，患者要求出院，嘱患者锻炼身体，增强体质，定期复查肝功能及乙肝全套，予以出院。