疼痛综合评估记录表

疼痛综合评估记录表 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-

疼痛综合评估记录表科室床号姓名性别年龄体重

住院号诊断入院日期入院时疼痛评分量表分值分

请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“√”

一、入院时评估：

1、吸烟史

2、饮酒史

3、胃病史

4、心血管疾病史

5、肝肾疾病史

6、疼痛史持续时间

7、手术史

8、有无使用止痛药物止痛药名称

9、疼痛对患者的影响 10、药物过敏史：

二、住院时评估：

心肺功能检查情况：肝肾功能检查情况

手术日期手术名称

术中使用止痛药物名称、剂量

有无带镇痛泵药名剂量

术后返回病房疼痛评分量表分值分有无使用止痛剂

三、出院时评估：

出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物

出院后一周回访NRS分值分：出院后一个月回访NRS分值分：

注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写

2、请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号

3、疼痛对患者的影响：A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、

4、疼痛性质：①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧

5、疼痛类型：I持续性 II 阵发性 III 间隙性 IV 进行性加重 V

6、药品名称：a 西乐葆b 特耐c 去痛片d泰乐宁e乐松 f 曲马多g杜冷丁h镇痛泵

7、治疗途径用缩写表示： PO口服 IM肌注 VD静滴 IV静推其他