外科电子病历模板

住 院 病 历

科别：

床号： 2

住院号：

患者

姓名： 性别： 男

年龄：

职业： 无

民族：

汉族

籍贯： 入院日期： 第

1 记录日期：

病史陈述者：

本人

可靠程度:

病 史

主 诉: 解黑便5天，呕血1天余 现病史:

患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚状，遂到XX 住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000m 便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。

既往史:

平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。无肝炎，结核，伤接种史不详，无药物、食物过敏史。有输血史，无外伤、中毒及手术史。

个人史: 出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。 婚育史: 适龄婚育，子女体健，配偶体健。 月经史: 患者为男性。

家族史:

否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者

体 格 检 查

生 命 征： 体温 36.2

℃ 脉搏

105 次/分 呼

吸

20

次/分

压

1

一般状况： 发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查皮肤粘膜： 色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮

性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：

头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜苍球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁

润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正

双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲大，无震颤，无血管杂音。

胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷

乳房发育正常。

肺部：

视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常

触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：呈清音

肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10

肋间

移动度：右 6 cm，左

6 cm

听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，

语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心尖搏动未见异常。

心前区隆起无。

其他部位无异常搏动。

触诊：心尖搏动未及异常。

在左第5肋间锁骨中线内 0.5厘米。

未及震颤，未及胸膜摩擦感。

叩诊：相对浊音界正常，如右表：

听诊：心率105 次/min ，心律齐

心音S1正常S2正常A2＝P2

S3 无S4 无

无额外心音，无奔马律，无开瓣音，

二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。右肋间

2 Ⅱ

3 Ⅲ3 Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线距前正中线8.

血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管

及大血管枪击音。

腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，

未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，

未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，

未及振水声。未及腹部包块。

肝脏：肝脏未触及。

胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。

脾脏：脾脏未触及。

肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,

肋腰点(－）。

膀胱：

叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，

肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，

移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

生殖器：未查。

直肠肛门：未查。

脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常

Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。

其他：无。

专科检查

体温 36.2℃，脉搏 105次/分，呼吸 20次/分，血压 100/65mmHg。神志清楚，精神差，全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未触及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳

肋下未触及，未触及包块，肝区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢不肿。

XX：血常规：HGB 50g/L；肝肾功能：TP 48.2 g/L，ALB 31.7 g/L，CR 225umol/L，UA GHb 8.1%；大便潜血：<+++>.胃镜示：多发性胃溃疡（活动期）并出血。

1、急性上消化道出血：多发性胃溃疡并

2、失血性贫血（重度）；

3、高血压病

医师签名：医师签名: XXX

：主治医师签名: