给药错误个案分享ppt

A班
护士C发现患者外出，没电话追踪病人情况，没报告主管 医生，在治疗单上写未执行并签名，第三次漏执行胰岛素。
护士G到饭点时间时主动去询问病人，病人还没外出吃饭 2017.10.22 P班 ，护士G 给予病人用药和饮食健教，让打饭回病房吃，并正确执行
了胰岛素医嘱。
护士H去询问病人时，家属还没打早餐回来，未执行医嘱， 2017.10.22 N班 后来家属买回早餐过来找护士的时候发现护士在进行交班，就让病
2、周二、五用95%酒精擦紫外线灯管。每 月最后一周的周五与A1班一起开封急救车，检查 药品及用物后封存急救车
SUCCESS
THANK YOU
2020/1/7
原因分析
• 主要问题： 1、责任护士管床责任制落实欠到位。 2、护士交接班制度落实欠到位。
B2工作流程： 见下图。
负责送B组病人检查
医护大交班，掌握夜间病人情 况
制定对策
• 3、薄弱环 节的督导： 加强低年资 护士的工作 巡查。
制定对策
反思
B2班护 士
B1班护 士
P班护 士
N班护 士
治疗班
谁的 错？
护士长
反思
指导、 监督
ຫໍສະໝຸດ Baidu细致
明确责 任
各司其 职
遵守规 范
如何 不错？
制度、 流程
谢 谢！
SUCCESS
THANK YOU
2020/1/7
人先吃了饭，后护士询问主管医生后补执行胰岛素医嘱。
注：主管医生发现病人血糖波动较大询问患者发现21-22日本该执行了5次的胰岛素医嘱 只正确执行了1次医嘱，23日早上生气责问经追查发现了这起给药错误事件。
处理经过
事发后 立即
• 向病人承认错误，诚恳道歉。并加强宣教，追踪病人血糖 情况。
当天
• 上报科护长，组织相关人员回科室讨论分析，并提出改 进措施。患者无发热，血糖控制差，医生建议住院治疗
三、事件经过
见下图
日期
班次
事件
2017.10.21 A班
当日协助班护士A过完医嘱打印治疗单后找不到管床护士B 后交由同组另一责任护士C执行，护士C忙于其他护理治疗后漏 执行胰岛素的皮下注射，也没有进行健教与转交护士B，护士B 下班前没查对今天的医嘱治疗单，致21日中午第一次漏执行胰 岛素且没有进行宣教。电脑班护士D发现胰岛素治疗单没签名 ，没询问护士B就补签上护士B的名字。
个案分享 （给药错误）
内一六科 曾连珠
一、病例介绍
基本资料
床号：27床 姓名：梁檬
性别：女
年龄：60 入院时间：2017-10-21 过敏史：
无
主诉：反复畏寒发热4天
诊断：恙虫病
其他：入院神清，生活完全自理。
二、事件回顾
• 患者因抽血查出空腹血糖15.29 mmol/L，于10 月21日9时24分按医嘱给予重组人胰岛素6iu 早、午、晚饭前15分钟皮下注射，首日2次。
1、重点交接分管病人的病情 2、接班者需知的注意事项
交叉核对挂瓶 对分管病人 核对输液 输液卡上签名。
制定对策
• 1、纠正流程漏洞
以前
现在
N班护士统一对巡视 卡、治疗单进行检查，
查漏补缺
当班护士对已完成的 巡视卡、治疗单进行
检查，查漏补缺
• 2、利用晨 间护士交 班时进行 核心制度 与相关流 程的培训
2017.10.21 P班 2017.10.21 N班
护士E发现病人没按铃打胰岛素过去询问，隔壁病人诉其外 出吃饭，病人回来后测餐后血糖16.4mmol/L，报告值班医生后 嘱不用补执行胰岛素，在皮下治疗单写暂不执行并签名,指导师 妹(实习护士）给予病人用药和饮食宣教，病人事后否认接到医 务人员相关健教。
工作流程： 见下图。
核对标本，与工友交接
负责长嘱静脉滴注药物的配制
核对新开皮试、皮下、肌内、 静脉注射、滴注，负责配制
送至分管责任护士（皮试时带 上皮试急救盒）
负责核对药房送至的药物
整理各类药物，分别放置整齐
送血袋回血库，取血，摆第二 天液体
协助P班工作，发当天大小便 杯及痰杯
总核对医嘱
注：1、周二、周五用酒精清洁无菌容器。周五 更换血压计及监护仪袖带，用500mg/L的含氯消 毒剂浸泡30分钟后，捞起清水冲洗晾干备用
医嘱执行流程落实 欠到位
新开医嘱没送至 分管责任护士
当班护士饮食、用 药健教不到位
护士交接班制度落 实不到位 特殊情况没交接
责任护士管床责 任制不到位
下班前没核实当班主 管床位护理、治疗
沟通无效
警示教育不足
管理因素
薄弱环节督导 不到位
护理人力不足
疲劳状态
用
药
错
误
中间干扰环节多
其他
原因分析
主要问题： 医嘱执行流程落实欠到位。
床边交接所管病人
晨间护理，保持病房整齐、清 洁、安静、舒适
负责分管病人所有治疗、护理 病情观察、健康教育、记录等
交班前再次检查本班工作完成 情况、查漏补缺、杜绝差错
参加分管病人的床边交接班
治疗（输液、静注、皮下、肌 注、雾化、灌肠等）
观察病情，实时记录观察内容， 行相关健康教育
及时完成新入院病人入院评估、 入院介绍、健康教育及签名 完成出院病人的出院指导、出 院小结、整理病历及终末消毒
护士F22日早上看漏治疗单胰岛素医嘱漏执行且晨间没交班 ，这是第二次漏执行胰岛素。护士G没询问护士F就补签上护士F 的名字。
注：主管医生发现病人血糖波动较大询问患者发现21-22日本该执行了5次的胰岛素医嘱 只正确执行了1次医嘱，23日早上生气责问经追查发现了这起给药错误事件。
日期
班次
事件
2017.10.22
糖尿病，但患者坚决拒绝，予签字出院。
四天后 • 填写不良事件报告单上交护理部。
一月内 回访
• 患者在廉江乡下，家属在霞山工作，代诉在家没有测量血糖的 仪器，也没有到附近诊所测量血糖，没有控制血糖的概念，再
次进行饮食宣教，嘱其到当地医院监测血糖。
原因分析
认知因素
护士思想 不重视
行为因素
低年资护士风 险意识不强