孕晚期保健及保健指导

孕晚期保健及保健指导

中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 李丽娟

孕晚期是指怀孕孕 28 周以后到临产前这一段时间。在这段时间里，胎儿生长发育迅速，同时对营养需求也增加，由于胎儿生长发育加快，子宫亦增大，可以加重原因的一些疾病，比如说贫血，心脏病，肝脏病，另外在孕晚期这段时间里也容易发生孕期并发症，如妊娠期高血压疾病。胎盘早搏，前置胎盘，所以妊娠合并症并发症都危及着母子的健康和平安，所以在孕晚期保健是十分重要的，孕晚期起码的应该为孕妇提供 2 次产前检查，其中有一次在 1 次 36 周以后进行。那么检查孕晚期保健的目的就是为了监测与评估胎儿生长发育及宫内健康状况，筛查与治疗妊娠合并症及并发症，同时要进行分娩前的一个鉴定，来分娩前头盆评估，预测分娩方式，确定分娩地点。同时在孕晚期的保健的过程当中，我们要提倡住院分娩和自然分娩。

孕晚期保健我们主要学习四个方面的内容，第一是保健内容，第二是综合评估与处理，第三是妊娠合并症并发症的处理，第四是保健指导。

下面我们共同学习孕晚期的保健内容，在孕晚期我们还是要首先了解他的一些情况，包括他要了解她以往的保健情况。查阅他的一些的保健的一些记录，包括她检查的一些辅助型的报告，同时我们要确认他的孕周，另外我们要了解她与妊娠合并症并发症相关的一些症状，包括有没有头晕，头疼，眼花，视物模糊不清，有没有浮肿，恶心，厌油腻，心慌气短，胸闷，尿频尿少，等等及其症状，还要了解胎动情况，有没有胎动减少，胎动频繁，还要了解她的腹痛，和阴道流血，流液的一些情况。

我们还要进行体格检查，体格检查我们要注意体重的检查，了解她体重每周增长情况，提倡让孕妇保持在每周增长在 0.35 到 0.5 公斤这样一个范围内，同时我们要测血压，测量血压，计算平均动脉压。预测妊娠期高血压疾病，要检查她的双下肢有没有水肿。在孕晚期我们要进行产科检查 测量宫高、腹围，听胎心，检查胎位、通过四步触诊检查她的胎位胎先露及先露入盆情况，继续绘制妊娠图。在妊娠36 周的时候我们要进行骨盆测量、同时通过宫高，腹围的测量估计胎儿体重，我们还要预测分娩方式，建议她的分娩地点。

估计胎儿体重主要是根据宫高腹围对胎儿体重进行简单的一个估算。常用的公式有以下这两个方面，第一个就是单纯用宫高来计算，就是胎儿体重（ g ） = 宫高× 100 ；这个公式相对比较简便，容易；下一个公式，就是利用胎儿体重，与宫高和腹围相关，胎儿体重（ g ） = （宫高 -11 ～ 13 ）× 155～ 170 ，如果头浮动的时候产科检查 ，四步触诊发现胎头浮动那么宫高就减 13 ，如果胎头是浅入盆，可以减 12 ，如果是深入盆就可以减 11, 根据头的下降情况，宫高减头的下降情况来计算，那么再乘以如果腹围测量实际的腹围小于 94 公分 那么就乘以 155 ，如果测量是大于 94 公分，就要乘以 170 ，如果在测量的时候宫高大于 35 公分和宫高加上腹围大于 140 ，那就提示孩子巨大儿的可能性比较大。

在妊娠晚期，我们还要测量骨盆，因为妊娠晚期啊由于体内松弛素的一些反应，骨盆较妊娠早期要宽大一些，所以在孕晚期测量骨盆更能准确预测她的分娩方式，以便决定她的分娩地点。骨盆外测量一般分为外测量和内测量，外测量首先要了解和观察骨盆有无畸形或外伤骨折史包括孕妇有无佝偻病史、脊随灰质炎史、脊柱和髋关节结核以及外伤史，既往有无难产史及及新生儿有无产伤一些情况，然后在进行骨盆。

骨盆测量，我们主要是测量的目的是要了解骨盆的一个骨盆的各个径线，骨盆外通过骨盆外测量，我们可以间接的了解到骨盆入口横径长度的径线，间接了解骨盆入口前口径长度的径线，和直接就能反映出骨盆出口横径的径线，并且间接能反映骨盆出口宽度的径线，那么通过髂棘间径，髂脊间径， 骶耻外径，坐骨结节间径和出口后矢状径，耻骨弓角度，就能反映出我们要了解的这些径线，同时我们要做骨盆内测量，骨盆内测量要测量对角径，了解它骨盆前后径长度，坐骨棘间径，了解中骨盆的宽度，也要做了解骨盆切迹的宽度，了解中骨盆后矢状径的情况

同时我们还要做辅助检查 ， 辅助检查对每次来进行孕晚期检查的孕妇都要提供血常规、尿常规。这是一个基本检查项目，那么在妊娠晚期两次产前检查中复查一次肝功能和肾功能。如果在必要时在妊娠36 周后进行胎心电子监护，如需要了解胎儿、胎盘及羊水等情况可行 B 型超声检查，对于有生殖道感染症状及分泌物异常的情况我们要进行生殖道相关的一些检测。

另外我们还要了解胎儿在宫内的健康情况，可以通过胎心电子监护来了解胎儿的宫内储备情况。通过胎儿生物物理评分来了解：胎儿生物物理评分也是通过胎儿电子监护仪和 B 超联合检测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。通过胎儿电子监护的应激试验，超声检查胎儿的呼吸运动、胎动、肌张力、羊水等指标，了解胎儿宫内情况。

通过以上询问病史、体格检查及进行各项的辅助检查，那我们重点要筛查和监测妊娠期合并症和并发症，以尽快诊断和处理。

妊娠晚期常见的并发症的临床表现及可能的疾病有以下几个方面，如果在检查的时候孕妇出现了不能解释的抽搐，合并意识障碍，我们要考虑她可能是携带子痫；如果孕妇检查的时候血压≥ 160/110mmHg ，尿蛋白≥ 2.0/24 小时或（ ++ ）；血肌酐大于 106 ， 血和脑神经的一些症状，视物模糊，有持续上腹不适。我们就要引起重视，可能是重度子痫前期。

妊娠晚期常见的临床表现，可能有以下这些情况：同时对发病急，有少量阴道流血伴腹痛或剧烈腹痛，或有恶心，血压无改变，血压有改变或下降，腹部检查有宫缩，子宫张力大，或有板状硬，子宫这个收缩不放松，宫底有升高，子宫有压痛，胎动明显减少或消失，我们就要考虑她可能有胎盘早剥，如果是无痛性的反复阴道流血，或突然间的流血加重，子宫底高度与提前月份的不相符胆识胎泄露是高符，耻骨联合上可以听到与孕妇脉搏一致的吹风样的杂音，超声显示胎盘位置位于子宫的下段，胎盘下缘或达到或覆盖了宫颈的位口，那么我们就可以考虑她是前置胎盘。

如果我们在听胎心出胎动的时候，我们发现胎心大于 160 或小于 120 胎动频繁，减少或消失，我们会考虑她胎儿在子宫内有窘迫，有缺氧的表现，如果还没有临产，突然的感到液体从阴道流出来，然后我们在阴道检查的时候没有摸到她的羊膜囊，我们在上行胎泄露的时候发现里边有流液增多，那么用 HP 试纸发现阴道液 PH 值大于等于 6.5 以上，我们考虑她是胎膜早破。如果这个孕妇孕满 28 周以上或小于37 周以内，这段时间阴道有少量出血，有血性分泌物，有阵发性腹痛或腹胀，腹部不能触到有规律性宫缩，那么超声发现宫颈长度变短了，小于 3 公分，我们考虑她是有早产的情况，如果宫高小于相应的孕周，子宫我们一触及子宫子宫很敏感，一触及子宫子宫就有收缩，那么超声频度小于等于 2 公分，或者是羊水综合指数小于等于 5 公分，那么我们就考虑她是羊水过少 。

在检查宫底高度的时候，有两次连续两次或间断三次测得的结果小于正常妊娠图曲线的第十百分位数，或者是连续两周以上不增长，另外通过超声测胎儿双面径及股骨长，其中有一项小于正常平均值的标准差，或者两者均小于一个标准差，我们就要考虑胎儿受限的可能，另外经过核实，正确地核实预产期，妊娠达到或超过 42 周，还仍未临产者，考虑她可能是过期妊娠。