clippers综合征(类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性_炎症伴脑桥血管周围强化症)解读

鉴别诊断
• 2．原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)： 常见于免疫缺陷者，病程进展快。临床 表现缺乏特异性，常以血管周围间隙为中心向外 浸润生长。MRI上见PCNSL多累及脑实质，特别 是额顶叶和胼胝体部，病灶多发，常沿中线分布， 增强见均匀强化。 MRS有助于PCNSL诊断，常见Cho／NAA 比值明显升高。PCNSL对类固醇激素治疗不敏感， 常可见复发。因此对于类固醇激素治疗效果不佳 的疑似CLIPPERS患者需考虑PCNSL可能。确诊 亦需病理结果。
诊断
目前关于CLIPPERS的诊断没有统一的标准。 (1)亚急性、渐进性的脑干与小脑症状，如共 济失调，构音障碍等； (2)MRI可见脑干(尤其是脑桥)、小脑典型的 “胡椒粉样”斑点状或曲线状强化病灶； (3)脑活检见血管周围明显的T淋巴细胞润； （4)类固醇激素治疗有效； (5)排除其他可能疾病。
鉴别诊断
• 3．神经结节病(neurosarcoidosis)： 多呈自限性，预后良好，但易复发。 最常累及颅神经、下丘脑和垂体而出现相 应症状。大部分病例伴有肺部改变。神经 结节病的MRI表现多样，通常是长T1长T2 信号，增强可见结节状或环形强化，病灶 周围可有水肿。 确诊仍需病理，其特点为非感染的 非干酪样肉芽肿。
鉴别诊断
1．淋巴瘤样肉芽肿病(lymphomatoid granulomatosis， LYG)： 本病罕见，是一种多系统受累的疾病，最常见于肺， 其次是皮肤与神经系统。LYG可侵犯颅脑任何部位，常多 发，症状视病变累及部位而不同。MRI上亦可见病变多呈 长T1和长T2信号，增强可见小血管壁线状强化和血管周 围组织点状强化，与CLIPPERS非常相似。低级别LYG经 类固醇激素治疗可缓解，也可见复发。 因此，本病是CLIPPERS最重要的鉴别诊断，特别是 当其仅局限于中枢神经系统时，更易混淆。确诊需要病理， LYG典型镜下表现CD3+小T淋巴细胞背景下散布数量可变 的CD20+的大B淋巴细胞，常伴随非典型性细胞，呈血管 中心性与血管破坏性改变，原位杂交多可见EB病毒RNA 阳性。
CLIPPERS综合征
孙翠梅
概述
• 类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血 管周围强化症(chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids，CLIPPERS)是指在脑桥、 中脑及小脑血管周围以淋巴细胞浸润为主、对类 固醇激素治疗有效的慢性炎性疾病。 • 该综合征由Pittock等于2010年首次报道，之后报 道陆续增多，到目前为止国外共报道40例。2013 年国内首次报道1例CLIPPERS。
鉴别诊断
• 4．原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of central nervous system)： 主要侵犯脑膜及脑实质的中、小血管， 其对类固醇激素敏感性不如CLIPPERS，且 病变并不局限于脑桥周围。血管造影可见 多发性的血管交替狭窄与扩展，呈“串珠 样”改变，可助鉴别。镜下可见血管壁浸 润、破坏和纤维素样坏死。
脑脊液检查
• CLIPPERS患者脑脊液检查结果示脑脊液蛋 白正常或轻度升高(0．47～1．04 g／L， 正常值0．15～0．45 g／L)，细胞数正常 或轻度增多[(10～27)×106／L，正常值 (0～8)×106／L]，而脑脊液生化未见明显 异常。部分行脑脊液流式细胞学检查的患 者，脑脊液中均未发现肿瘤细胞。20．0 ％～37．5％的患者可在脑脊液中检出寡克 隆区带。
临床特点
CLIPPERS发病年龄分布在16～86岁，以30～60岁 居多。 • 其特征性临床表现包括步态性共济失调、复视、 感觉障碍和构音障碍。其他非特异性的症状包括 眩晕、恶心、耳鸣、听力下降、认知功能障碍、 味觉障碍、假性延髓性麻痹、动作性震颤、眼球 震颤、痉挛性轻瘫、吞咽困难、额叶释放征等。 • 患者无体重减轻、发热、假性脑膜炎、淋巴结肿 大、葡萄膜炎、皮疹、关节炎、口腔或生殖器溃 疡等全身或局部症状。
CLIPPERS的神经影像Βιβλιοθήκη Baidu检查
• CLIPPERS患者治疗前后行头颅MRI增强检查，示脑桥血 管周围呈“胡椒粉”样斑点状强化病灶，部分患者病灶分 布于中脑、小脑及丘脑，强化病灶以脑桥为中心，并涉及 多个相邻区域。随着距脑桥距离的增加，相邻病灶的数量 逐渐减少，范围也逐渐缩小。 • 还有部分患者病灶可累及基底节、内囊、胼胝体、大脑白 质及脊髓等部位。 • 大部分CLIPPERS患者影像学未显示明显占位效应，但既 往报道1例患者头颅MRI增强扫描示左侧脑桥及右侧中脑 有不对称的点状高信号影，且6个月后病灶扩展得更加广 泛和对称。
CLIPPERS的神经病理学特点
• 约半数患者进行了脑活体组织检查，检查部位有小脑、基 底节、丘脑及脑桥等。 • 所有检查结果均显示脑白质、小动脉和小静脉血管周围有 明显淋巴细胞炎性浸润(包括小淋巴细胞、巨噬细胞和反 应性小胶质细胞)，偶可见类似肉芽肿表现，但却没有明 显的周围淋巴细胞聚集或组织坏死。 • 其中5例显示轴突损伤。3例血管周围或炎性组织间隙可见 不同程度的脱髓鞘改变，但均未见到孤立的脱髓鞘病灶。 • 还有3例患者行软脑膜的组织学检查，均可见到少量的血 管周围淋巴细胞浸润。 • 未发现肿瘤性疾病、组织细胞增多症、淋巴瘤、淋巴瘤样 肉芽肿病及其他疾病的特征性表现。
其他实验室检查
• 所有患者均通过血液学检查排除了由感染、血管炎、副肿 瘤综合征、淋巴瘤、结节病、其他自身免疫性疾病及朗格 汉斯组织细胞增生症等可能引起该临床或影像学改变的病 因，且没有血清血管紧张素转换酶、抗神经元抗体、血清 副蛋白及肿瘤标志物异常有意义的发现。 • 部分患者行胸部CT、腹部及盆腔CT、全身PET、前列腺 超声、乳腺钼靶、x线胸片、脑血管造影术及全身镓扫描 等影像学检查，均无阳性有意义发现。 • 少数患者行视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位及体感诱发 电位，其结果均无明显异常。