临床血液学基础检验常见问题的应对

红细胞比容（HCT）增高的处理
• HCT>55% 时，血浆相对减少 – 调整抗凝剂
• 采血量不变，Hct增大，所需抗凝剂减少，总量减少
所需抗凝剂(ml)=(100% - Hct)×血液(ml)×0.00185 – 针对3ml血量1:9抗凝的采血管，取出多余抗凝剂 多余抗凝剂(ml)=0.3 ml -所需抗凝剂(ml) – 用注射器取2.7ml静脉血，因取出抗凝剂过程破坏采血管 负压，需告知临床用注射器采血后，取下针头，缓慢注射
发仪器报告
假性血小板减少 血小板聚集
涂片边缘 尾部
1%草酸铵 2%盐酸普鲁卡因 0.38ml稀释液+ 0.02ml血 鉴别是否为 抗凝剂引起
更换枸橼酸钠抗凝剂重新抽血
仪器法PLT升高 镜下无血小板聚集 EDTA诱导聚集 报告注明
仪器法PLT仍然减少 镜下发现血小板聚集 更换肝素抗凝重新抽血
仪器法PLT减少 镜下血小板聚集
确定方案及目标 确定镜检阳性标准 仪器校准/比对 双盲法 仪器检测和镜检 设定/调整复检规则 满足预设定目标？ 验证实验
Y N
复检率20－30％ 假阴性<5% 血液病患者不能漏诊
验证参考复检规则
阳性率 XE-2100 XT-1800i XS-800i 14.23% 14.06% 13.90% 假阳性率 阴性率 23.71% 21.50% 19.54% 59.61% 61.98% 63.86% 假阴性率 符合率 2.45% 2.45% 2.70% 73.83% 76.04% 77.76% 推片率 37.94% 35.56% 33.44%
镜检阳性判断标准



白细胞计数异常 Dohle小体粒细胞显见 中毒颗粒粒细胞显见 空泡变性粒细胞显见 原始和幼稚细胞≥ 1% 早、中幼粒细胞≥ 1% 晚幼粒细胞>2% 异型淋巴细胞>5%

存在异常红细胞 可见NRBC

存在巨大血小板

存在血小板聚集
统计分析
复检规则设置流程
红细胞碎片-处理方法
•特殊通道 •显微镜镜检
冷凝集素综合征
• 原因 血浆中存在冷凝集素，主要为IgM类抗体，在低温时使自 身红细胞发生凝集，0~4℃凝集反应高峰，37℃凝集消失 • 表现 MCHC>360g/L MCH> 36pg Hb假性增高 RBC假性减低
冷凝集素综合征-处理方法
1. 37℃水浴半小时后立即重新测定 2. 遇严重冷凝集标本时，可延长水浴时间或手工计数RBC – 2ml 37℃预温的生理盐水+10μ l37℃预温后的血液标本， 滴入37℃预温的计数盘，先观察RBC有无聚集。 – 若RBC散在分布，用高倍镜计数中央大方格内四角和正中 5个中方格内的RBC数量 – 通过公式手工计算MCH和MCHC，在LIS系统中修改结果
稀释 毛细血管法 采集末梢血 肝素诱导聚集 报告注明
仪器法PLT升高 镜下无血小板聚集 EDTA和枸橼酸钠 诱导聚集 报告注明
显微镜计数PLT
5.6 检验程序的质量保证
5.6.1 室内质控体系应符合如下要求： • 质控图应包含以下信息 – 质控图的中心线和控制界线 • 质控图中心线的确定 – 更换新批号试剂或仪器重要部件维修后，应重新确定 质控品均值
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
相关参数 WBC Hb MCV RDW DC Neut # Lym# Mono# Eos# Baso# RBC IP Message WBC IP Message WBC IP Message WBC IP Message
复检界定标准 <3.0χ109/L 或 > 30.0χ109/L < 70 g/L 或 > 180 g/L < 75 fl或 > 105 fl > 22% 无分类 < 1.0χ109/L 或 > 20.0χ109/L > 5.0χ109/L > 1.5χ109/L > 2χ109/L > 0.5χ109/L RBC 聚集 或RBC 碎片或 RBC 溶血不良或双形性红细胞等 原始细胞 未成熟粒细胞 有核红细胞
临床血液学基础检验 常见问题的应对
崔巍 中国科学院北京协和医院
医学实验室质量和能力认可准则
1. 2. 3. 4. 5. 6. 范围 规范性引用文件 术语和定义 管理要素 技术要素 附录
医学实验室质量和能力认可准则 在临床血液学检验领域的应用说明
CNAS-CL43
5.4 检验前程序
5.4.2 • 出凝血检验 – 应使用枸橼酸钠抗凝剂 – 血液与抗凝剂的体积比一般为9:1 – 当标本HCT>0.55时，应对血液与抗凝剂的体积比调整
浮动均值法（XB分析）
• 注意事项 – 工作班次处理少于100个标本时，不宜使用浮动均值法 – 所选的标本应随机化 – 化疗、儿童、缺铁性贫血和巨幼红细胞贫血等异常病 理结果不能超出1/3 – MCHC可作为仪器失控最敏感指标
血小板减少的处理流程
PLT计数减少 报警信息 血小板聚集 血小板卫星现象 巨大血小板 图 形 采用特殊通道重新计数PLT 显微镜镜检 计数PLT/确定PLT减少原因 假性血小板减少 真性血小板减少 PLT直方图异常 触发复检规则 1. 不染色: 血小板稀释液 2. 染色:瑞氏
发镜检结果 注明形态变化
不成熟粒细胞 原始细胞 核左移 异型淋巴细胞 不成熟粒细胞 有核红细胞 异常红细胞 血小板聚集 不成熟粒细胞 血液科全推
优化假阳性的主要触发规则
XE-2100
WBC (x10^9/L) < 3或 > 30 PLT (x10^9/L) < 80或 >1000 不成熟粒细胞 原始细胞 核左移 异型淋巴细胞
Sysmex XE-2100/5000 15 16 PLT PLT IP Message < 80χ 109/L 或 > 1000χ 109/L PLT 异常分布或PLT 聚集
17
15 16 17 18
RBC IP Message
PLT WBC IP Message WBC IP Message WBC IP Message
5.5 检验程序
5.5.1 应制定如下标准/程序： • 血细胞分析的显微镜复检标准
复检规则设置流程
确定方案 确定镜检阳性标准 仪器校准/比对 双盲法 仪器检测和镜检
设定/调整复检规则
满足预设定目标？ Y 验证实验 N
实验方案
• 实验仪器 – 覆盖每个系列 – 室间质评合格 • 实验目的 – 通用同一规则？ – 个性化规则？ – 同一份标本
• 规则可操作性 – 标本量 – 镜检人员 • 预期目标 – 漏诊率 • 临床可接受水平<5% – 血液病患者不能漏诊 – 复检率
复检规则设置流程
确定方案及目标 确定镜检阳性标准 仪器校准/比对 双盲法 仪器检测和镜检 设定/调整复检规则 满足预设定目标？ 验证实验
Y N
国际血液学复检专家 中国血液学复检专家组 41条 Lab Hematol 2005,11:83 中华检验医学杂志 2008, 31: 752
有核红细胞检测通道 显微镜镜检 确认异常白细胞及有核红细胞 计数NRBC% 计数白细胞分类 计算WBC总数
病例－外周血有核红细胞增加
红细胞碎片
• PLT计数假性增高（电阻抗方法尤为明显） – PLT直方图右侧尾部曲线明显抬高
• 大血小板/聚集血小板/小红细胞/红细胞碎片
• 不均一性小细胞低色素性改变 – RBC、HGB，MCH、MCHC减低 – MCV略减低，RDW增高 – 报警提示 Fragments、ANISO、Anemia – RBC直方图底部变宽 • RET通道散点图可示RBC碎片区
N = 1223
优化参考复检规则
• 假阴性率下降但推片率过高，工作中实现难度增大 • 推片复检规则以此为基础，从降低假阳性入手
阳性率 XE-2100 14.39% XT-1800i 14.23% XS-800i 13.98% 假阳性率 阴性率 假阴性率 符合率 推片率
24.94% 58.38% 2.29% 22.40% 61.08% 2.29% 20.77% 62.63% 2.62%
复检规则设置流程
确定方案及目标 确定镜检阳性标准
仪器Fra Baidu bibliotek准/比对
双盲法 仪器检测和镜检 设定/调整复检规则 满足设定目标？ Y 验证实验 N
5.5 检验程序
*5.5.1 （CNAS-CL43:2012）
应制定如下标准/程序： • 当检测样本存在影响因素（如有核红细胞、红细胞凝集-----等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施
< 80χ 109/L 或 > 1000χ 109/L
核左移 不典型和/或变异Lym PLT 异常分布或PLT 聚集 不均一性红细胞
血常规复检规则的统计分析
阳性率 XE-2100 XT-1800i XS-800i 13.57% 13.33% 13.74% 假阳性率 阴性率 16.43% 16.68% 16.35% 67.13% 66.89% 67.05% 假阴性率 符合率 2.86% 3.11% 2.78% 推片率 80.70% 30.00% 80.21% 30.01% 80.87% 30.09%
有核红细胞增多
淋巴细胞百分比增高*、绝对值增高* 计数结果可信度低 白细胞数* 需复查 DIFF通道散点图异常 淋巴细胞群异常 未分类 原始细胞及异型淋巴区荧光强度增强 可能出现幼稚细胞 IMI 散点图异常 报警提示 原始细胞、异型淋巴细胞、有核红细胞等
有核红细胞增多－处理方法
XT-1800i
WBC (x10^9/L) < 3或 > 30 PLT (x10^9/L) < 85或 >1000 不成熟粒细胞 有核红细胞 异常红细胞 血小板聚集
XS-800i
WBC (x10^9/L) < 3或 > 30 PLT (x10^9/L) < 80或 >1000 不成熟粒细胞 血液科全推
72.77% 39.32% 75.31% 36.63% 76.61% 34.75%
假阳性的主要触发规则
XE-2100 XT-1800i XS-800i
WBC (x109/L) WBC (x109/L) WBC (x109/L) < 4或 > 30 < 4或 > 30 < 4或 > 30 9/L) PLT (x10 9 PLT (x109/L) PLT (x10 /L) <100或 >1000 <100或>1000 <100或 >1000
质控图的中心线和控制限设定
• 设定新批号质控图的中心线
– – – – – 新批号质控品的每个项目应和现用质控品做平行检测 在每天不同时段检测 检测3~4天，至少累积10个数据 对数据进行离群值检验，剔除超过±3s数据，计算平均数 以此均值作为质控图的中心线
质控图的中心线和控制限设定
• 设定新批号标准差 – 依据前3~5个批次相同项目的加权CV%乘以累积均值 – 加权CV= (2%*30+2.1%*29+2.2%*28)/(30+29+28) • 设定新批号控制限 – SD=加权CV*累计靶值 – 用标准差的倍数表示控制限
5.4 检验前程序
5.4.8 • 应根据检验项目明确列出不合格标本的类型（如有凝块、 采集量不足、肉眼观察有溶血的标本等）和处理措施
不合格标本处理
• 高脂血/乳糜血 – 处理方法 • 10000g超速离心15min，取下层清亮血浆测定 • 采集量不足/凝块/溶血标本 – 影响 • 血细胞破裂后，可以释放多种物质，激活凝血系统 – 处理方法 • 重新抽血
不均一性红细胞
< 85χ 109/L 或 > 1000χ 109/L WBC 异常散点图 不典型和/或变异Lym 核左移
Sysmex XT-1800i
Sysmex XS-800i
15
16 17 18 19
PLT
WBC IP Message WBC IP Message PLT IP Message RBC IP Message
浮动均值法（XB分析）
• 回顾性质量控制 • 原理 – 通过对MCV、MCH和MCHC的均值变动，实现对仪器质量监控 – 每个正常成熟红细胞的体积及其所含有血红蛋白，或单位红细胞 容积中所含有血红蛋白则相对稳定，不受血液稀释、浓缩、病理 性或技术性因素而有明显的增减 • 操作 – 连续20个标本的MCV、MCH、MCHC多组均值 – MCV靶值89.5fl，MCH靶值30.5pg，MCHC靶值339g/L – 控制限一般定为±3% – 血液分析仪可自动获取数据，进行浮动均值法计算