2021年《工伤认定申请表》填写范例

4、《工伤认定申请表》填写范例

欧阳光明（2021.03.07）

编号：

工伤认定申请表

（单位申请时）/（个人申请时）

申请人：中山市××制品有限公司/黄××

受伤害职工：黄××

申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人

申请人地址：中山市××镇××街×号

邮政编码：5284××

联系电话：88×××××

填表日期：2005年×月×日

劳动和社会保障部制

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市××村××组××号

邮政编码：××××××

联系电话：88×××××

代收人姓名：张××

代收人身份证号码：××××××××××××××××××

联系电话： 13×××××××××

送达地址：广东省中山市××镇××村××号

伤者或直系亲属签名：×××

××××年 ××月 ××日