教育系统学生健康监测登记表
学校学生健康监测记录表
是否 就医
备
注
.
备注：1.若与上述地区人员有过接触史，请主动接受村、社（社区）的监管、监测，如实填写该表， 开学时务必请村、社（社区）签字并加盖公章后凭此表进行入学报到。
2.科学防范，做到宅（宅在家里）、戴（外出戴口罩）、洗（勤洗手)、勤消毒、讲究卫生。 3.不走亲访友、不宴请、不聚会、不到人多场所聚填写此表。 村、社 （社区） 意见（有 接触史的 才填此 栏）
______________(学校） 新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控期间
学生居家观察健康自测情况记录表
姓 名：
监测日期：2020年 月 日—— 月 日
时间
是否接触 是否接触其他异地返乡 湖北、武 人员（浙江、广东、深 汉方向返 圳、重庆、成都等地）
重要行程（居 家或到达何 处）
体温 是否 是否呼 （°C） 咳嗽 吸困难
学生健康状况监测登记表
5月11日 （体温记
录）
5月12日 （体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况 （如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日 （体温记
录）
4月30日 （体温记
录）
5月1日 （体温记
录）
5月2日 （体温记
录）
5月3日 （体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日
学生健康信息监测表
学生健康信息监测表
一、基本情况
年级—班姓名：性别：家长联系电话：
家庭住址：__________________________________________________
家庭成员身体健康状况：___________________________________________
暑假期间是否出过本省：是口否口
在外省的时间：月日至月日
在外省停留的地点：省内县镇（乡）
途经城市,有无经过中高风险区域：返回镇巴时间月日返回镇巴交通方式：（航班、高铁/列车、班车、
出租车等，写清航班号、车号。
）O返回后是否做过核酸检测:是口否口核酸检测结论：
同行人员姓名,与同行人员关系：,同行人员联系方式：___
填表说明：（本监测表为正式开学报名时必交的材料）
1.填表内容真实可靠，不虚报、不瞒报。
内容保密，做统计查验使用；
2.额温＞37.3°C,建议使用水银温度计复测一次，腋温＞37.3℃视为发热；
3.从中高风险地区返回镇巴后隔离不满14天的学生不得返校，且需向班主任说明情况；
4.假期未外出过，但有发热的学生，需戴口罩到定点医院排查，将排查情况及医院出具的书面证明如实提交班主任；
5.填表时间内有身体异常的学生，需立即到定点医院排查，并将情况报班主任。
二、每日健康状况监测记录
我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况,如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由本人承担。
承诺人（学生姓名）：
担保人（家长）签名：
XX年月日。
师生返校健康监测表
4."是否感染过新冠病毒"栏，如感染过新冠病毒，填报最近一次感染时间，不局限近7日情况，从未感染填“否”。
5.如孩子有其他需说明的事项可填写，如特异体质等。
6.申报人须如实填报，不得隐瞒或虚假填报。
申报人签字（学生由家长代签）：
2023 年 月 日
2023年春季返校师生健康申报表
班级：姓名：
日期
体温
是否有发热等症状描述
抗原或核酸检测结果
是否感染过新冠病毒
其他需说明的事项
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6展自身健康监测，无发热、咳嗽等不适症状即可返校。
2.“是否有发热等症状描述”栏，主要填写：发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等。
中小学师生健康监测记录表(14)
四、此表家里有打印机的可以打印，没有打印机的，可以手绘图表。
体
温
身月28日
体
温
身体其他状况
测温地点
一、根据防疫指挥部的要求，开学报到时需递交身体监测情况登记表，请真实记录并保存好此 卡，此卡将在开学报到时上交学校。对于无记录不能正常进入校园、不实记录等情况产生疫情 防控问题的，填表人将承担相应责任。
备注
二、“身体其他状况”一栏填写对应代码：0.健康；1.发热；2.咳嗽；3.咽痛；4.腹痛腹泻； 5.肌肉酸痛；6.乏力；7.其他
师生开学前健康监测记录表
姓名：____________ 所在年级：______________ 家庭住址： _______________
日
期 3月14日 3月15日 3月16日 3月17日 3月18日 3月19日
3月20日
体
温
身体其他状况
测温地点
日
期 3月21日 3月22日 3月23日 3月24日 3月25日 3月26日 3月27日
高校返校学生健康监测登记表
是 否
月日
是 否
月日
是 否
月日
是 否
月日
是 否
月日
是 否
月日
是 否
月日
是 否
注：全体返校学生需坚持每日测量体温，及时观测本人身体状况，
并如实登记填写（手写）相关记录情况，返校后作为返校依据提交至辅导员处备
案。
填写人（手写签字）：
返校学生健康监测登记表
学院：
年级：
姓名：
日期
学号：
宿舍号：
是否有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽
体温 1
体温 2
痛、腹泻、结膜充血等症状（如有以上症状，
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
备注
（上午） （下午）
请如实选择并在备注栏填写具体情况）
月日
是 否
月日
是 否
月日
是 否
月日
是 否
月日
是 否
月日
是 否
月日
是 否
月日
是 否
月日
是 否
月日
河北省学生健康状况登记表
体温监测情况记录
日期
体温
检测人
日期
体温
检测人
早
晚
早
晚
4月23日
5月1日
4月24日
5月2日
4月25日
5月3日
4月26日
5月4日
4月27日
5月5日
4月28日
5月6日
4月29日
5月7日
4月30日
学校：
本人签字： 家长签字：
填表说明：1.家庭成员是指共同居住生活的人员；
2.是否“六类人员”：如是在相应口打v.并在表后附详细说明；
3.体温检测人是指本人或监护人。
河北省学生健康状况登记表
学校：
姓名
性别
班级
父母姓名及联系电话
家庭住址
寒假期间的行动轨（去向、起止时间、路线）
本人或家庭成员是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等)
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线)
本人或家庭成员是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时解除，有何症状， 是否隔离)
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康状况（有无传染性疾病、有何病)
父母或其他监护人签字
注：返校当日将此表交班主任核查备案
唐山市教育系统师生健康信息卡
姓名
性别
男口女口
班级
家庭住址
家庭成员数联系Leabharlann 话本人是否四类人员“六类人员”
1.确诊口2.疑似口3.发热人员口4.密切接者口5.涉湖北人员口
6.外出人员（返唐、唐山一类地区返回路南人口）口否口
东仁堡小学学生健康监测登记表
2023年2月5日 否
是
健康
有症状：
2023年2月6日 否
是
健康
有症状：
本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散， 愿承担由此带来的全部责任。（请本人抄写上述承诺）
学生签名：
监护人签名：
2023年
月
日
注：1.此表学生每人一张，自行打印，返校报到当天按要求上交学校。 2.健康状况，身体健康选健康，若有症状请如实填写，如：流涕、发烧、咳嗽、咽痛
乏力等。
日期
东仁堡小学学生返校前健康监测登记表
姓名：
体温是否 超37.3℃
班级：
健康状况
2023年1月30日 否
是
健康
有症状：
2023年1月31日 否
是
健康
有症状：
2023年2月1日 否
是
健康
有症状：
2023年2月2日 否
是
健康
有症状：
2023年2月3日 否
是
健康
有症状：
2023年2月4日 否
是
健康
有症状：
2023年教育系统秋季学期返校前14天健康监测登记表
2023年XXX教育系统秋季学期返校前14天健康
监测登记表
姓名（签名）：身份类别：口教职员工□学生班级：年级（）班身份证号码：联系电话：
注:1.全体人员须认真、如实申报健康状况、中高风险地区旅居史等情况。
出现发热、干咳、咽痛、呼吸急促、恶心呕吐、腹泻、嗅（味）觉减退以及结膜红肿、皮疹等可疑症状，或确诊急性结核病、诺如病毒感染、结膜炎、流感等传染性疾病及其他异常的须如实填写；
2.在返校时统一提交，学生直接交班主任；
3.教职员工及坂堂后勤人员等须凭粤康码/行程卡绿码返校。
中小学开学前14天学生健康及体温监测登记表
开学前14天学生健康及体温监测登记表学校：年级：班级：学生姓名身份证号
监护人姓名联系电话
家庭详细地址
是否外地返宁人员是/否若是，是否县
内居家观察两
周
是/否
假期是否到过
中高风险区
是/否
返宁前外出地点前往时间返回时间
是否接种新冠疫苗是/否一针剂接种时间二针剂接种时间亲属新冠疫苗接种情况（根据前期要求摸排范围，只涉及父母和爷爷奶奶）
称谓姓名电话一针剂接种时间二针剂接种时间未接种原因
假期期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状是/否本人或共同居住人员是否与中高风险区等地人员进行过接触是/否共同居住人员体温是否正常（监测期如出现异常情况需在背面详细注明）是/否
开学前14天体温监测结果
前14天前13天前12天前11天前10天前9天前8天时间
月日月日月日月日月日月日月日体温
（℃）
前7天前6天前5天前4天前3天前2天前1天时间
月日月日月日月日月日月日月日体温
（℃）
本人承诺以上提供的资料信息准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
学生（签字）：监护人（签字）：年月日
注：1.共同居住人员指除本人外其他家庭成员；2.腋下体温≥37.3℃为不正常；
3.是/否：在相应文字上直接勾画“√”。
2023年师生健康监测记录表
４.有基础病或其他身体健康需求的，填写到“其他需说明的事项”中。
学生／教师姓名： 班级／年组：本人签字：
２０２３年 ＸＸ 学校（教职工／学生）健康自测记录表
日期
体温测量记录
发热／咳嗽等症状
抗原或核酸检测结果
是否新冠病毒感染其Biblioteka 需说明的事项上午下午
月 日
月 日
月 日
疫苗接种情况（几针）
月 日
月 日
月 日
月 日
备 注
1.师生员工返校前７天居家每日开展测量体温和新冠病毒感染相关临床症状观察等健康自测。
2.“发热，咳嗽等症状“栏，主要填写：发热，干咳，乏力，嗅觉味觉减退或丧失，鼻塞，流涕，咽痛，结膜炎，肌痛，腹泻等。
春季开学师生自我健康状况监测记录表
春季开学师生自我健康状况监测记录表
一、背景
为了保障春季开学时师生的健康与安全，我们需要每位师生在返校前进行自我健康状况监测。
此记录表旨在收集相关信息，并帮助学校进行必要的防控措施。
二、填写说明
1. 填写本表格的时间应为返校前的每日早晨。
2. 每位师生应如实填写自己的健康状况，不得隐瞒任何相关信息。
3. 如有疑问或症状出现，请及时向学校医务人员咨询并寻求帮助。
三、填写内容
四、注意事项
1. 体温正常范围为36℃-37℃，大于或小于此范围应特别注意并向医务人员咨询。
2. 呼吸频率正常范围为每分钟12次-20次。
3. 咳嗽情况包括有无咳嗽、咳痰等症状。
4. 其他症状如头痛、乏力、嗅觉异常等。
五、参考
如有特殊情况或需要进一步了解，请参考相关健康部门的指导意见。
初中 疫情防控学生健康监测登记表
10月25
10月26
10月27
10月28
10月29
个人诚信
我承诺本表填写内容真实可信，保证不隐瞒、不谎报、不瞒报。保证体温检测、行踪路线及48小时核酸检测结果数据准确、真实。若有隐瞒、谎报、瞒报情况的现象，本人愿承担由此带来的一切责任，自愿接受相关处
学生签字
家长签字
说明：1.体温检测，用水银温度计测量体温，连续三次，记最高值。每天上、下午各记录一次体温数据。2.接种疫苗处填写已接种或未接种，48小时核酸检测结果填写阴性或阳性。3.学生返校必须带填写完整的此表归校，无此表者不得归校。4.家长要监督学生准确填写该表并签字。
初中疫情防控学生健康监测登记表
姓名
班级
七（）班
性别/年龄
/岁
联系电话
家庭住址
10月23日以来是否离开信（详细行踪路线）
是否与中高风险人员接触
疫苗接种情况
接种情况
已接种（2）针
48小时核酸检测结果
阴
身体（体温、症状等）
日期
体温
不适症状
健康码
日期
体温
不适症状
健码
上午
下午
是否绿色
上午
下午
是否绿色
10月23
山西省2023年下半年高中生健康状况监测登记表
山西省2023年下半年高中生健康状况监
测登记表
说明：
- 请山西省所有高中学校在2023年下半年为所有高中生进行健康状况监测，并按照上述表格登记各项数据。
- 学生姓名填写学生的真实姓名。
- 性别填写学生的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
- 年龄填写学生的实际年龄。
- 身高填写学生的实际身高，单位为厘米。
- 体重填写学生的实际体重，单位为千克。
- 体质指数（BMI）根据身高和体重计算得出，计算公式为
BMI = 体重（kg）/ 身高（m）的平方。
- 血压填写学生的血压状况，将收缩压和舒张压以“/”分割填写，单位为毫米汞柱（mmHg）。
- 视力状况填写学生的视力情况，如“正常”、“近视”、“远视”等。
- 听力状况填写学生的听力情况，如“正常”、“听力受损”等。
- 是否患有慢性病填写学生是否患有慢性病，如“是”或“否”。
- 备注栏可填写其他相关信息或特殊情况说明。
请各县（市、区）教育局负责协调各高中学校进行健康状况监测，确保登记表的准确性和完整性。
监测数据将用于学校健康管理
和学生健康状况的评估，请妥善保存和管理这些数据。
以上为山西省2023年下半年高中生健康状况监测登记表样例。
谢谢合作！。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
教育系统学生健康监测登记表
学校（幼儿园）：联系人：联系电话：
基本情况
姓名
性别
班级
健康状况
是否前往疫情地区
解除医学观察时间
是否接触疫情高危人员
解除医学观察时间
家庭成员健康状况
家长
签名确认
健康情况登记:
1.体温：填多少度。
2.症状(直接情况):咳嗽、发烧、咽痛、胸闷、呼吸困难、乏力、恶心呕吐、腹泻、结膜炎、肌肉酸痛等。无症状填“无”。
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
8月24日
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
8月31日
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
ห้องสมุดไป่ตู้症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
备注：1.一人一表，每日填写，完成后按规定时间上交学校、幼儿园。解除医学观察时间栏目，由前往疫区人员及有疫情高危人员接触史人员填写，其他不用填写。