提高icu护理文书书写质量课件.ppt
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3/15/2021
（2）脉搏、心率曲线的绘制：
①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 ②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画 于其外。 ③脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之 间也用红直
线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 ④使用心脏起搏器的患者，心率应以“ ”表示，相邻 心率用红线
3/15/2021
8. 新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏 内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内； 危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 9. 药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过 敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。 10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等 生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的 测量数值。
护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平
3/15/2021
护理文书书写基本要求
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件， 应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意 见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确， 标点符号应用正确。
3/15/2021
医嘱执行记录
1．医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单 分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、 页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、 医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医 嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士 签名等。
相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前 后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7Am，3Pm)。
3/15/2021
新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连 续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次 (3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每 日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；体温达到 38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少 每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至 体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3 次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上 者须行物理或药物降温。
3/15/2021
（3）呼吸的绘制：
①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 ②使用呼吸机的患者，呼吸应以“ ”表示，相邻两次呼吸用蓝线相 连。 ③如呼吸与体温重叠，则先画体温Hale Waihona Puke Baidu再将呼吸用蓝圈画于其外。
3/15/2021
6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、 血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需 填数字，不必写单位。 7. 大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后 排便一次用“l／E”表示。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿 量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留 导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写 上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。
3/15/2021
体温单
1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日 期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、 出入液量、体重、药物过敏记录等。用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、 入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首 页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨 月份的第一天需写月、日，其余只填日。
3/15/2021
基本要求
4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记 录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双 横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖 或抹去原来的字迹。 5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、 医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。
3/15/2021
体温单
. 在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或 死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科 由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后 面填写新的科室和床号，并用括号表示。
3/15/2021
①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×” 表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。
②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一 纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前 体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护 理记录中作相应的记录。
③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记。 ④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下
3/15/2021
用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩） 次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手 术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手 术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后 面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数： 1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红墨水笔)。
2. 医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。 医嘱须经两人核对并签名。
携手提高ICU护理文书书写质量
ICU 孙静 2013.2.29
更改护理文书的目的
简化护理文书书写，促进护士贴近患者。护士 需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、 病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记 录。
护理文书的重要性
既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第 一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据
（2）脉搏、心率曲线的绘制：
①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 ②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画 于其外。 ③脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之 间也用红直
线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 ④使用心脏起搏器的患者，心率应以“ ”表示，相邻 心率用红线
3/15/2021
8. 新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏 内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内； 危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 9. 药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过 敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。 10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等 生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的 测量数值。
护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平
3/15/2021
护理文书书写基本要求
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件， 应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意 见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确， 标点符号应用正确。
3/15/2021
医嘱执行记录
1．医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单 分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、 页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、 医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医 嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士 签名等。
相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前 后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7Am，3Pm)。
3/15/2021
新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连 续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次 (3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每 日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；体温达到 38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少 每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至 体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3 次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上 者须行物理或药物降温。
3/15/2021
（3）呼吸的绘制：
①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 ②使用呼吸机的患者，呼吸应以“ ”表示，相邻两次呼吸用蓝线相 连。 ③如呼吸与体温重叠，则先画体温Hale Waihona Puke Baidu再将呼吸用蓝圈画于其外。
3/15/2021
6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、 血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需 填数字，不必写单位。 7. 大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后 排便一次用“l／E”表示。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿 量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留 导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写 上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。
3/15/2021
体温单
1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日 期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、 出入液量、体重、药物过敏记录等。用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、 入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首 页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨 月份的第一天需写月、日，其余只填日。
3/15/2021
基本要求
4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记 录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双 横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖 或抹去原来的字迹。 5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、 医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。
3/15/2021
体温单
. 在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或 死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科 由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后 面填写新的科室和床号，并用括号表示。
3/15/2021
①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×” 表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。
②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一 纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前 体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护 理记录中作相应的记录。
③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记。 ④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下
3/15/2021
用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩） 次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手 术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手 术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后 面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数： 1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红墨水笔)。
2. 医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。 医嘱须经两人核对并签名。
携手提高ICU护理文书书写质量
ICU 孙静 2013.2.29
更改护理文书的目的
简化护理文书书写，促进护士贴近患者。护士 需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、 病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记 录。
护理文书的重要性
既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第 一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据