恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码

恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码

主要诊断选择与编码正确与否直接影响到DRGs分组。由于临床医师不了解主要诊断选择的相关规则及国际疾病分类的特点，对于癌症术后再次入院的患者，在病案首页主要诊断的位置习惯于填写”XX癌术后”这类比较模糊的疾病名称，如果编码员疾病分类知识掌握不够熟练或临床知识欠缺，不能根据治疗情况正确选择主要诊断，非常容易将主要诊断编码为Z98手术后状态，导致疾病编码错误，从而影响DRGs分组的准确性。因此编码人员在熟练掌握编码原则的基础上应养成良好的工作习惯，必须多学习临床知识，阅读病历后根据治疗情况做好疾病分类，切勿单纯根据病案首页进行编码。

标签：恶性肿瘤术后；主要诊断选择；编码

诊断相关分组（简称DRGs）是一种综合考虑医疗资源消耗和疾病临床规律的病例組合系统。主要诊断选择与编码正确与否直接影响到DRGs分组。在北京市卫生局病案首页数据质量督导检查中发现，对于癌症术后再次入院的患者，由于临床医师不了解主要诊断选择的相关规则及国际疾病分类的特点，习惯于在病案首页主要诊断的位置填写”XX癌术后”这类比较模糊的疾病名称，如果编码员疾病分类知识掌握不够熟练或临床知识欠缺，不能根据治疗情况正确选择主要诊断，非常容易将主要诊断编码为Z98手术后状态，导致疾病编码错误，从而影响DRGs分组的准确性。本文针对几种常见的恶性肿瘤术后情况，与大家共同探讨其主要诊断选择与编码问题。

1 恶性肿瘤术后相关案例

1.1 案例1：某患者结肠癌术后10d，既往有2型糖尿病史，切口红肿、渗出，考虑为切口感染，入院后清创换药，肉芽组织新鲜后给予二期缝合，好转出院。

1.2 案例2：某患者直肠癌Hartmann术后6个月入院，经查无复发转移表现，行乙状结肠造瘘口还纳术，术后1w出院。

1.3 案例3：升结肠癌术后2年，患者因便血就诊，入院后查结肠镜及腹部CT，证实为局部复发。剖腹探查后因局部切除困难，行回肠--横结肠侧侧吻合。

1.4 案例4：某患者右乳浸润性导管癌期改良根治术后1个月，入院后完善相关辅助检查，无化疗禁忌症，开始行紫杉醇化疗1周期。化疗同时给予保肝、止吐等对症治疗，化疗过程顺利，化疗后无不适主诉出院。

1.5 案例5：某患者因右乳浸润性导管癌期改良根治术后5年，门诊复查时考虑有转移收住院。入院后行CT检查证实肝转移，行肝动脉栓塞化疗术，术后复查血常规及肝肾功能无明显异常，腹股沟区穿刺点无明显渗血，准予出院。

1.6 案例6：右肺癌术后，放疗后1个月，咳嗽加重3d就诊，入院后查血常规正常，胸部CT示：右肺癌术后、右肺纤维化、肺间质改变，考虑为放射性肺炎，给予强的松及左氧氟沙星治疗，好转出院。

2 恶性肿瘤相关案例主要诊断选择与编码

2.1 案例1：主要诊断是手术后伤口感染，编码T81.4。手术：皮下组织清创术，编码86.28；腹壁伤口二期缝合术，编码54.61。

2.2 案例2：主要诊断是结肠造口闭合，编码Z4

3.3。手术：结肠造瘘口还纳术，编码46.52。

2.3 案例3：主要诊断是升结肠癌复发，编码C18.4。手术：回肠--横结肠侧侧吻合术，编码45.93；剖腹探查术，编码54.11。

2.4 案例4：主要诊断是恶性肿瘤术后化疗，编码Z51.1。

2.5 案例5：主要诊断是肝继发恶性肿瘤，编码C78.7。手术操作：肝动脉栓塞化疗50.93 、99.25。

2.6 案例6：主要诊断是放射性肺炎，编码J70.0。

3 讨论

3.1 主要诊断选择原则主要诊断是指经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。主要诊断一般应该是：在本次医疗事件中，对健康危害最严重，花费医疗精力最多且住院时间最长的诊断。[1]主要诊断是DRG 分组的基础，疾病编码是DRG分组的依据。所以主要诊断选择的正确与否，会直接影响到DRG分组的准确性。

3.2恶性肿瘤术后6种情况主要诊断选择与编码分析

3.2.1 案例1：患者是因为手术切口感染而入院，入院后所行的清创及二期缝合也是针对切口感染进行的治疗，因此主要诊断应选择手术后切口感染。编码时应注意以下几点：①注意损伤中毒的外部因素编码，该处属于医疗并发症，应采用Y83编码对外部原因进行说明；②清创分为切除性清创和非切除性清创，该处属于非切除性清创，故编码为86.28；③2型糖尿病虽然是一个伴随疾病，但是该疾病的存在对伤口的愈合会产生影响，应对该疾病给予编码E11.9，做为其他诊断。

3.2.2 案例2：患者入院目的是行乙状结肠造瘘口还纳，入院后如期进行了该手术，属于为特殊操作而与保健机构接触，因此主要诊断应选择结肠造口闭合。编码时应注意两点：①肠造口闭合术46.5有另编码的注释，应对任何同时进行的肠切除术进行编码，编码时要查看手术记录；②可采用Z85.0编码附加说明肿

瘤情况。使用Z85编码的目的将恶性肿瘤首诊和死亡信息与后续医疗信息进行有效的连接[2]，方便资料检索。Z85任何情况下都不可以作为主要编码[3]。

3.2.3 案例3：患者入院后经查证实为升结肠癌术后复发，根据恶性肿瘤编码原则，复发癌按原发癌处理，因此主要诊断选择升结肠癌复发，按升结肠癌编码C18.4。编码时应注意两点：①肠吻合术45.9有另编码的注释，应对任何同时进行的肠切除术进行编码；②病案首页中如果有剖腹探查术，应查看手术记录，区分是手术操作的步骤还是手术术式。当剖腹探查为手术步骤时无需对其进行编码，但如果是手术术式则必须对其进行编码。本案例为手术术式，所以对其进行了编码5

4.11。对于那些肿瘤术后随诊而发现复发的病例，主要诊断也应选择原发癌，可参照澳大利亚的编码方法，采用恶性肿瘤治疗后的随诊检查Z08做附加编码。3.2.4 案例4：恶性肿瘤术后化疗为肿瘤术后的常见入院目的，该案例入院后如期化疗，因此主要诊断选择恶性肿瘤术后化疗。对于入院目的为化疗，但入院后由于各种因素没有进行化疗而直接出院的患者，主要诊断应选择因XX 而操作未进行，编码Z53。

3.2.5 案例5：患者入院后经查乳癌肝转移，针对肝继发癌进行了治疗，根據主要诊断选择原则，应选择肝继发癌为主要诊断，在做形态学编码时应注意将动态编码由”3”改为”6”.如果同时对原发癌乳癌和继发癌肝癌进行了治疗，则应选择原发癌乳癌为主要诊断，编码时要阅读病历，具体情况具体分析。

3.2.6 案例6：患者虽然曾经存在肺癌的情况，但是本次入院目的不是针对肺癌进行治疗，住院过程中主要是针对放射性肺炎进行了治疗。因此应选择放射性肺炎做为主要诊断，编码J70。需要时，使用附加外因编码（第二十章）标明病因。

通过对上述6种恶性肿瘤术后常见情况的分析不难看出，对于”恶性肿瘤术后”这样的诊断，编码员应该查看病历，不能根据首页的诊断直接编码。一个好的编码员，不仅要熟练掌握编码原则，而且要具备一定的临床知识，有阅读病历的能力。

此外临床医师准确选择主要诊断也是关键。一方面由于临床医师诊断书写不够规范，对ICD-10的编码原则不了解，填写的主要诊断不符合卫生部的主要诊断选择原则[4]，如XX癌术后，这些会无形中给编码员带来很大困难。另一方面由于癌症术后入院目的不同，患者在具体治疗过程中花费的医疗精力不同，患者的住院时间也不同，如果临床医师根据对患者本次住院诊疗过程具体情况的分析结果，选出主要诊断，并将主要诊断准确填写在病案首页上[5]，主要诊断选择将不再是编码员面临的一道难题。

就目前情况看，绝大部分临床医师没有接受过国际疾病分类知识的培训，对卫生部发布的主要诊断选择原则也领会的不够深入，因此单纯依赖大夫将主要诊断选择正确条件还不十分成熟，编码员要善于和临床医师沟通，做好国际疾病分类与临床之间的桥梁，只有这样才能保证主要诊断选择与编码的正确。