医保培训PPT

1000元/人
600元/人
指定慢性病的病种范围（最多3种）
（1）高血压 （2）冠心病
（3）慢性心力衰竭 （心功能Ⅲ级以上） （4）心脏瓣膜替换 手术后抗凝治疗
（7）糖尿病
（8）类风湿性关节炎
（12）慢性肾小球肾炎 （13）慢性肾功能不全 （非透析） （14）慢性阻塞性 肺疾病
（18）膝关节骨性关节炎
未经转诊 经转诊
80%
88%
45%
55%
300元/人· 月 不滚存、不累计
居民普通门诊统筹待遇
人员类别 统筹基金支付比例 最高支付 限额
基层选定医疗 其他选定医疗机构（简称” 机构（简称” 大点“）及指引专科医疗 小点“） 机构
未成年人及在 校学生
其他居民
80%
60%
40%（直接就医）
50%（经选定小点转诊） /
3500元 420元 560元 560元 560元 / /
职工医保住院起付标准
共付段统筹基金支付比例 医院级别 在职职工 起付标准
400元 800元 1600元
退休人员 起付标准
280元 560元 1120元
在职职工 90% 85% 80%
退休人员 93% 89.5% 86%
一级 二级 三级
居民医保住院起付标准
按病种费支付费结算方式
与定点医疗机构实行月度预结算
以各定点医疗机构当月申报的纳入按病种分值付 费结算范围病例发生的统筹基金记账金额为基数， 按照95%的比例进行预拨付，医疗费用月度审核要求 不变，月度审核和智能审核、专项审核、病历评审 等审核扣减内容年度清算时一并扣减。
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其他规则
对于重复住院的判断规则无变化。 对于属于转诊转院的情形，转诊转院前后业务月 度均按服务项目预结算，且纳入相应定点医疗机构 按病种分值付费范围。
职工门特待遇
起付标准
类别
在职职工
退休人员
每月最高 支付限额 / / 6000元
尿毒症透析 恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治 疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植 术后抗排异治疗 血友病 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗 家庭病床 400元/期
共付段统筹基金支付比例 医院级别 起付标准
未成年人及在校学生 一级 二级 三级 150元 300元 500元 90% 85% 70% 其他居民 90% 80% 60%
城乡居民住院检验检查费限额
定点医疗机构级别 统筹基金最高支付 限额 一级 二级 三级
500元
1000元
1500元
备注：
（1）重新计算起付线的，重新计算住院检验检查费限额。 （2）因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机 构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。
元 800元 280元/期 /
急诊留院观察
1600元/次· 年度
1120元/次· 年 度
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 起付标准 尿毒症透析 恶性肿瘤化疗、放疗及期间 无 的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、 骨髓移植术后抗排异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地 中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗 家庭病床 300元/期 急诊留院观察 1000元/次·年度 每月最高支付限额 / / 6000元 / 6000元 3000元
城乡居民大病保险待遇
参保人无需另行缴费，还可在享受城乡居民医保待遇基础上享受大病保险待遇：
（1）参保人员住院或门特治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹 基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上
部分由大病保险资金支付60%。
（2）参保人员住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居 民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付90%。
2. 认真核对参保人身份
• 核对门诊登记卡与就诊人员是否一致； • 核对医保卡信息与就诊人员是否一致，如：性别、 年龄等；
存在问题： • 使用家属或朋友医保卡就医报销。 • 不符合年龄、性别的诊断。比如男性患阴道炎， 年轻人患前列腺增生。
3.门诊选点
普通门诊统筹 待遇
一家社区卫生服务 机构或指定基层医 疗机构（小点） 一家其他医疗机构 （大点）
从出生时开始享受相应的医疗待遇； • 未参加本市城乡居民医保的新入学学生， 入学当年在规定的缴费期内足额缴纳下一 年度社会医疗保险费的，自当年9月1日开 始享受相应的城乡居民医保待遇。
5.职工普通门诊统筹待遇
基层医疗机构 其他医疗机构 统筹基金 最高支付限额
规定 标准
实施基药制度且零 差率 销售的甲类药品
（19）阿尔茨海默氏病
（9）系统性红斑狼疮
（20）强直性脊柱炎
（10）支气管哮喘 （11）肝硬化
（15）脑血管病后遗症
（5）帕金森病 （6）癫 痫
（16）炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）
（17）重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、 双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）
备注：给亲属使用时，需要核实参保人医保凭证及亲 属本人有效身份证件才能使用个人账户。
第二节
医疗保险就医管理
1. 就医凭证
• 医保卡（光大、农业、广州、广发四家银行）
• 社保卡（八家银行）
• 银行挂失证明或补换卡凭证及有效身份证件
（当医保卡遗失的情况）
• 有效身份证件（新参保人员只发社会医疗保险
金凭证期间）穗人社规字【2017】4号文
5.支付范围和目录管理
• “三个目录”：是指为了保障参保人员基本医疗 需求，合理控制医疗费用，规范基本医疗保险用 药，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的 管理。即《基本医疗保险药品目录》、《基本医 疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项 目目录》，简称为“三个目录”。
三个目录
工伤目录
医疗目录
参保人住院就医管理无变化。
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生育目录
城职门诊目 录
城居门诊目 录
儿童目录
基本药物
• 限制用药，仅限限制范围内的患者享受待遇 阿法骨化 醇 • 限中、重度骨质疏松；肾 性骨病；甲状旁腺功能减 退症
奥美沙坦
• 限对血管紧张素转换酶抑 制剂治疗不能耐受的患者
6.就医结算
参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通 门诊统筹待遇、门诊慢性病待遇以及门诊特定项 目待遇。
职工重大疾病医疗补助待遇标准
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累 计超过最高支付限额（封顶线）后，参保人所发 生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大 疾病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付 限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍，如 2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
• 职工、退休人员：地税全责征收 • 未成年人、非从业人员、老年居民：街道
负责征收 • 在校学生：学校统一代收代缴
5. 待遇享受
门特待遇
普通门诊待 遇
住院待遇
门慢待遇
城镇职工待遇享受
•职工参保缴费次月享受基本医疗保险待遇； •失业人员按照规定从领取失业保险金的当
月开始享受相应的职工医保待遇；
•职工医保参保人在停止缴费的次月，停止
4.门慢就医管理
• 参保人凭医保卡、《指定慢性病诊断证明书》就医 • 门慢不需要定点
病种变更
需同时具备以下条件： • 原病种申请生效时间超过12个月； • 办理变更手续当月，原已确认的门慢未享受统筹 记账待遇； • 原已确认的门慢自办理变更申请的当天失效，失 效日期显示为上月月末日期；新申请的门慢医疗 保险待遇即时生效。
培训内容
1. 医疗保险基本内容 2. 医疗保险就医管理 3.费用审核和医疗保险服务管理
第一节
医疗保险基本内容
1.适用人群
职工医保：
参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员
城乡居民医保：
在校学生及未成年人
老年居民 非从业居民
公费医疗：
2.缴费标准（职工医保）
• 职工医保在职职工：以月均报税工资为基 数，个人2%，用人单位8%
以下情况
户口迁移 住址变动 工作单位变动 病情需要 医院资格变化等
以下资料 以下操作 普通门诊改点
医保卡 有效身份证明 有关证明材料
现场变更
申请改点
携带资料
医保经办 机构
• 改点即时生效，即可按规定在新选定的医疗机构享受普 通门诊统筹待遇
新社保年度续点
• 在上一社保年度门诊选定医院继续就医的，不需 办理新年度门诊选点，按规定直接进行门诊就医 记账结算操作后，医保信息系统自动续点。
职工门慢待遇
基层医疗机构
人员类别
规定 标准
其他 统筹基金每月 实施基药制度且零差率 医疗机构 最高支付限额 销售的甲类药品
在职职工
85%
退休人员
93.5%
65%
200元/病种， 不滚存、不 累计
居民门慢待遇
定点医疗机构类 统筹基金支付 统筹基金最高支付 别 比例 限额
小点 70%
备注
大点
50%
50元/病种·月，/ 参保人员最多可 病种·月，不滚存， 选择其中3个病 不累计 种享受医保待遇
指定门诊专科定点 医疗机构或指定病 区专科门诊就医
不需办理选点手 续
选点注意事项
1
1个社会保险年度内原则上不予变更
2
专科就诊不受选点限制
选点社保年度
• 医保以自然年度（即当年1月1日至当年12月31 日）为保险年度。 • 职工、退休人员、未成年人及在校学生门诊选 点先选小点（基层社区医疗机构），再选大点 （其他医疗机构） • 其他城乡居民可选择一家小点（基层社区医疗 机构）。