重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007))
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）ICU患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
当前，国内外有些学者把IFI称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease,IFD）,对此尚有争论。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。
一、ICU患者IFI的流行病学1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍呈明显上升趋势。
2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。
曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。
另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。
3．ICU患者IFI的病死率：ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南简介侵袭性真菌感染是指由真菌引起的一种严重感染，常见于免疫抑制的患者，如重症肝炎、肿瘤等患者。
该感染的致病菌数种，如白色念珠菌、曲霉菌等，均为普通环境微生物。
重症患者因身体免疫力差，易受侵袭性真菌感染困扰，提高了治疗难度，进而影响治疗效果和预后。
因此，本文将介绍重症患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南以帮助临床医生更好地对该疾病进行诊治。
诊断流程病史采集重症患者因抵抗力较弱，更易受侵袭性真菌感染的侵袭，医生在病史采集时需要详细了解患者的病史，包括高危因素，如免疫抑制，长期使用抗生素或糖皮质激素等。
临床表现重症患者侵袭性真菌感染临床症状多样，如体温升高，白细胞减少等。
医生需通过患者的临床表现判断是否存在真菌感染，同时也需要排除其他疾病所致的表现相似的症状。
实验室检查实验室检查非常重要，主要侧重穿刺刮取病灶等样本进行真菌培养和PCR检测，以确定病种并确定真菌感染的病灶。
治疗指南治疗方案权威机构如CDC（美国疾病控制与预防中心）和IDSA（美国感染病学会）等已制定了治疗侵袭性真菌感染的指南，包括选择治疗药物等方面的内容。
治疗原则是尽早进行抗真菌药物治疗，同时联合抗生素等治疗，以提高治疗效果。
抗真菌药物抗真菌药物是治疗侵袭性真菌感染的主要药物。
针对不同的致病菌需要选择不同种类抗真菌药物，例如曲霉菌侵袭者需要选择伊曲康唑、氟康唑、甲氧苄啶等治疗药物，白色念珠菌可以使用伊曲康唑、氟康唑等。
联合治疗联合治疗是针对侵袭性真菌感染治疗的重要策略之一。
通过对感染症状、细菌药物敏感性及患者情况进行综合判断，选择正确的抗真菌药物及联合其他药物一起进行治疗，以提高治疗效果。
预防措施预防侵袭性真菌感染非常重要。
针对重症患者，建议加强住院环境的消毒清洁等工作，合理使用抗生素，以及对患者进行定期检查，及时发现问题进行治疗。
侵袭性真菌感染治疗较为困难，治疗过程中需要严格依照治疗指南进行个性化治疗，且患者的各项指标也需要时刻监测。
重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南(转载)重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南重症强化医治病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和标准我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和医治指南》。
一、重症患者IFI的流行病学〔一〕ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性感染的8～15%。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物医治措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势。
〔二〕ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包含念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占全部IFI的5.9%～12%。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺少通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。
曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。
其它赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加。
〔三〕ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
定期开展宣传活动
通过宣传册、讲座等形式 ，定期开展侵袭性真菌感 染的预防宣传活动，扩大 知识普及面。
05
重症患者侵袭性真菌感染的案例分析
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病、住院时间等。
感染症状
发热、咳嗽、呼吸困难等。
诊断过程
实验室检查、影像学检查、组织病理学诊断等。
案例分析
感染病原体
04
重症患者侵袭性真菌感染的预防
预防措施
严格控制抗生素使用
合理使用抗生素，避免长期、大量使用， 以降低菌群失调的风险。
提高免疫力
鼓励患者加强营养，适当锻炼，提高自身 免疫力，减少感染机会。
保持环境清洁
定期对病房进行清洁和消毒，保持空气流 通，减少病菌传播。
预防管理
01
02
03
建立预防制度
制定并执行针对重症患者 侵袭性真菌感染的预防管 理制度，确保各项措施得 到有效落实。
微生物学证据
血液、痰液等标本培养出真菌，或组织病 理学检查发现真菌侵犯。
诊断方法
血液培养
通过采集患者血液样本进 行真菌培养，是诊断侵袭 性真菌感染的重要手段。
痰液培养
对于疑似肺部感染的患者 ，采集痰液进行培养有助 于诊断侵袭性真菌感染。
组织病理学检查
通过活检或手术获取病变 组织，进行病理学检查， 可明确真菌侵犯的组织类
重症患者侵袭性真菌感染诊断 和治疗指南
汇报人：可编辑
2024-01-11
CONTENTS
• 引言 • 重症患者侵袭性真菌感染的诊
断 • 重症患者侵袭性真菌感染的治
疗 • 重症患者侵袭性真菌感染的预
防 • 重症患者侵袭性真菌感染的案
侵袭性真菌感染诊疗指南
侵袭性真菌感染诊疗指南【概述】侵袭性真菌感染(invasive fungal infections，IFI)是指侵袭深部组织和内脏以及全身的真菌感染，包括深部组织感染和真菌血症以及血行播散导致的全身皮肤黏膜感染，过去称为深部真菌感染或系统性真菌感染，现统一命名为IFI。
【IFI诊断】儿科IFI的诊断尚无标准。
根据2010《中华内科杂志》编委会制定的血液病、恶性肿瘤患者IFI的诊断标准与治疗原则(草案)，2009年《中华儿科杂志》编委会制定的儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南以及欧美国家有关诊治指南，IFI 诊断采用分级诊断模式。
分级诊断由宿主(危险)因素、临床证据、微生物学证据和组织病理学4部分组成，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别：1.确诊：宿主(危险)因素+临床证据+组织病理学和(或)有确诊意义的微生物学证据；2.临床诊断：宿主(危险)因素+临床证据+有临床诊断意义的微生物学证据；3. 拟诊：宿主(危险)因素+临床证据。
【IFI治疗药物】1. 两性霉素B及其含脂制剂：适应症：可用于曲霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。
用法：1)静脉滴注:①两性霉素B 0.5~1mg/(kg.d),开始先以0.1mg/(kg.d)给药,逐渐增加到足量。
②两性霉素B含脂制剂:适用于无法耐受两性霉素B患者；肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂的患者。
目前有3种制剂，包括两性霉素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胆固醇复合体(ABCD)、两性霉素B脂质体(L-AmB)。
推荐剂量：ABLC为5mg/kg，ABCD为3~4mg/kg，L-AmB为3~5mg/kg。
亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注。
2) 椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌脑膜炎病情严重或静脉滴注失败的病例。
儿童鞘内注射：首次0.01mg,用蒸馏水稀释后缓慢注入。
以后每天1次，剂量渐增，约1周内增至每次0.1mg。
以后每隔1~3天增加0.1mg，直至每次0.5mg为止，不超过0.7 mg。
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(200...
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）
中华医学会重症医学分会
推荐意见1：预防IFI首先要治疗原发病，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障(推荐级别为E级)
推荐意见2：预防IFI需加强对ICU环境的监控(推荐级别为E级)
推荐意见3：对免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治疗(推荐级别为A级)
推荐意见4：对ICU内无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物的预防治疗(推荐级别为C级)
推荐意见5：对于拟诊IFI重症患者，应进行经验性抗真菌治疗（推荐级别为E 级）
推荐意见6：对ICU内临床诊断IFI患者建议行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据（推荐级别为E级）
推荐意见7：对ICU内IFI高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗（推荐级别为C级）
推荐意见9：延长两性霉素B脱氧胆酸盐的输注时间可增加患者对药物的耐受性，减少肾毒性(推荐级别为C级)
推荐意见10：接受血液净化的重症患者进行抗真菌治疗时，应根据药物的清除率来调整药物剂量(推荐级别为D级)。
ICU侵袭性真菌感染治疗指南课件
①ICU患者病情危重且复杂； ②侵入性监测和治疗手段的广泛应用； ③应用广谱抗菌药物； ④合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病； ⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；
ICU侵袭性真菌感染治疗指南
ICU侵袭性真菌感染高危因素
ICU患者IFI的高危因素包括：
⑥器官移植广泛开展； ⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功 能低下； ⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间 和ICU住院时间延长。
ICU侵袭性真菌感染治疗指南
临床特征
② 腹腔： 具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、
腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可有或 无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹 腔穿刺液标本生化或常规检查异常。 ③ 泌尿系统： 具有尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征， 可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣 细胞数异常(男性WBC>5个/HP,女性>10个 /HP）；对于留置尿管超过7天的患者，有上述 症状或体征且尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于 尿袋时也考虑。
ICU侵袭性真菌感染治疗指南
微生物学检查
• 血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性； • 血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检
查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球 菌可确诊）； • 未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌 阳性或尿检见念珠菌管型； • 直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念 珠菌尿>105CFU/ml）； • 更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母 菌阳性（念珠菌尿>105CFU/ml）；
念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性 念珠菌（假丝酵母菌）有： 白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。
ICU患者往往带屏障损害，因此使得
正常定植于的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。
内容提要
ICU真菌感染的特点
患 者 比 例
(%)
Charles PE et al. Intensive Care Med. 2003;29:2162-2169.
念珠菌感染的预后--高死亡 率
49家美国医院开展的为期3年的医院内血液感染的监测研究
50% 40% 40%
Mortality(%)
30% 20% 10% 0% 念珠菌血症
临床诊断
抗真菌治疗
Defining invasive fungal disease
Host factor Clinical feature
Mycology
Tissue
组织病理学仍是诊断的“金标 准”
Invasive Fungal Infections Cooperative Group
Mycoses Study Group
d级免疫调节治疗?主要包括胸腺肽1白细胞介素ggcsfgmcsf和mmcsf粒细胞输注等?目的是增加中性粒细胞吞噬细胞的数量激活中性粒细胞吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性增强细胞免疫缩短中性粒细胞减少症的持续时间等?研究表明免疫治疗可以改善中性粒细胞减少症的ifi患者的预后但尚缺乏大规模随机对照研究?尚不被推荐作为常规治疗外科治疗?对于曲霉肿
医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其流 行状况。
推荐意见1：预防侵袭性真菌感染首先需要进 行原发病治疗，尽可能保护并早
期恢复解剖生理屏障。(E级)
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南解读
真菌感染的特点： 两高、两低、一快、一毒
念珠菌直接镜检
假菌丝和芽孢
ICU患者IFI的流行病学情况
ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性 感染的8～15% ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉
ICU患者IFI仍以念珠菌为主
白色念珠菌是ICU患者IFI最常见的病原菌(约占 40%～60%) ICU患者侵袭性曲霉感染的发生率在逐年上升， 并越来越受到重视
热带念珠菌 35%
假丝酵母菌 12% 曲霉菌 6%
痰 53%
白念 47%
非恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉 菌病的发生率
ICU收治1850例病例中 127例确诊/临床诊断曲霉菌病
7%
Meersseman et al. Am J Resp Crit Care Med 2004;170:621-5
SOT受者IFI的类型分布及病 原体的分布
重症患者IFI的诊 治流程
宿主因素
确诊IFI 临床特征 临床诊断IFI 微生物学检查 拟诊IFI 组织病理学 IFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.经验性治疗 4.抢先治疗 5.目标性治疗
抗真菌治疗原则
由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括 预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。
ICU患者侵袭性真菌感染的 高危因素
immunocompromised
ICU患者的免疫状态
immunoparalysis
immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。 ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常 利用，较其他病人具有更多生理屏障损害，因此使得 正常定植于的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。
重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南()重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。
一、重症患者IFI的流行病学（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性感染的8～15%。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院血源性感染的第四位。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势。
（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。
曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。
另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加。
（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)091228
推荐意见 • 对ICU内无免 疫抑制的患者 一般不进行抗 真菌药物的预 防治疗(推荐 级别为C级)
本资料仅供内部参考
预防性抗真菌药物种类的选择(1)
抗真菌药物
氟康唑 • 氟康唑对预防大部分非光 滑、非克柔的念珠菌感染 能起到有益的作用 • 通常口服氟康唑400mg/d
伊曲康唑 • 抗菌谱广，可扩展至曲霉与非 白念珠菌 • 预防治疗通常用伊曲康唑口服 液400mg/d或静脉注射液 200mg/d
目标性 治疗
本资料仅供内部参考
如何正确选择抗真菌药物？
• ICU患者是IFI的高危人群，且往往均存在多器官 功能障碍或衰竭，而临床常用的抗真菌药几乎均 有肝肾毒性及其他毒副作用 • 在抗真菌治疗过程中，如何正确选择与合理使用 抗真菌药物，尽可能避免或减少器官损害，是ICU 医生必须面对的难题
本资料仅供内部参考
• ICU患者侵袭性真菌感染病情复杂，目前多提倡分层治疗
– 分层治疗是针对不同人群分别给予不同的治疗策略 – 分层治疗包括预防性治疗、经验性治疗、抢先性治疗及目标性治疗
• 针对透析患者，应根据患者特点及药物特点合理选择并适当 调整
本资料仅供内部参考
ICU患者侵袭性真菌 感染概述
本资料仅供内部参考
ICU患者侵袭性真菌感染的流行病学
本资料仅供内部参考
ICU患者侵袭性真菌感染的预防 ——靶向预防(2)
• ICU部分患者，如机械通气时间超过48 h， 预期在ICU内停留时间超过72 h；吻合口 漏；感染性休克患者等，均为IFI的高危 人群 • 有研究显示，靶向预防治疗能降低真菌感 染的发生率 • 近期的Meta分析显示，预防性用药虽降 低了真菌感染的发生率，但未能改善预后， 且同时存在耐药、花费增加的问题 • 由于实施预防用药存在有不可避免的副作 用，过度使用又会出现耐药的危险，故尚 需进行更大规模的试验来明确预防用药的 获益人群
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南中华医学会重症医学分会重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
为使重症医学工作者对IFI 有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。
一、重症患者IFI的流行病学（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2]。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。
（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。
曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。
另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。
（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者[6]。
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[3]，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。
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重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南(转载)重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南重症加强治疗病房(ICU)患者就是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群,并且IFI日益成为导致ICU 患者死亡的重要病因之一。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识,以便指导与规范我国ICU医生的医疗实践,中华医学会重症医学分会组织相关专家,依据近年来国内外研究进展与临床实践,制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》。
一、重症患者IFI的流行病学(一)ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加,约占医院获得性感染的8～15%。
以念珠菌为主的酵母样真菌与以曲霉为主的丝状真菌就是IFI最常见的病原菌,分别占91、4%与5、9%。
在美国,念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位。
研究显示,器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%,而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视,而且不断有新的抗真菌药物问世,但IFI的发病率仍有明显升高的趋势。
(二)ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌与曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主,其中白念珠菌就是最常见的病原菌(占4 0%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5、9%～12%。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中,其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。
曲霉属中最常见的就是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉,焦曲霉与土曲霉较少见。
另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率也有所增加。
(三)ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高,仅次于血液系统肿瘤患者。
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%,而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%,其中光滑念珠菌与热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。
尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低,但其病死率高,就是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。
(四)ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素在ICU 中,IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者,更多的则就是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者,这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关。
与其它科室的患者相比,ICU患者最突出的特点就是其解剖生理屏障完整性的破坏。
ICU患者往往带有多种体腔与血管内的插管,且消化道难以正常利用,较其她患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害,因此使得正常定植于体表皮肤与体腔粘膜表面的条件致病真菌,以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织与血液。
ICU患者IFI的高危因素主要包括:①ICU患者病情危重且复杂;②侵入性监测与治疗手段的广泛应用;③应用广谱抗菌药物;④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病;⑤皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用;⑥器官移植广泛开展;⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下;⑧ICU诊治手段不断提高,使重症患者生存时间与ICU住院时间延长。
二、IFI常见病原真菌的特点引起IFI的病原体可分为两类:真性致病菌与条件致病菌。
前者仅由少数致病菌组成,主要包括组织胞浆菌与球孢子菌,它们可侵入正常宿主,也常在免疫功能低下病人中引起疾病。
在免疫功能受损的病人中,由真性致病菌所致的感染常为致命性的。
条件致病菌主要包括念珠菌与曲霉,多侵犯免疫功能受损的宿主。
念珠菌、曲霉、隐球菌与毛霉就是最常见引起IFI 的病原菌。
(一)致病性念珠菌念珠菌就是最常见的一类条件致病菌,常见的致病性念珠菌(假丝酵母菌)有:白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌与葡萄牙念珠菌。
念珠菌培养产生酵母样菌落。
显微镜下,除光滑念珠菌外,大部分念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及芽孢,白念珠菌还可产生厚膜孢子。
在37℃血清中培养2～3h,可长出芽管,就是重要的实验室鉴别特征。
念珠菌广泛存在于自然界中,大多无致病性。
作为人体的正常菌群,只有在机体防御机制受损时才会引起疾病。
其毒力由多种因素决定,包括念珠菌与组织的黏附性、念珠菌酵母相-菌丝相的双相性等,同时念珠菌感染与机体防御功能密切相关。
(二)致病性曲霉曲霉为条件致病菌,致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉、黄曲霉与土曲霉等。
曲霉的鉴定主要还就是依赖形态学特征:通常以菌落形态与分生孢子头的颜色进行群的划分;然后以分生孢子的形态、颜色,产孢结构的数目,顶囊的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。
强调培养条件的标准化,常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。
曲霉孢子约2～5μm大小,易在空气中悬浮。
吸入孢子后可引起曲霉病,肺与鼻窦最易受累,依据宿主的免疫状态可产生多种不同的临床类型。
在免疫功能正常个体,曲霉可成为过敏原或引起肺或鼻窦的限局性感染;在免疫功能严重受损患者,曲霉可在肺部或鼻窦处大量生长,然后播散至身体其它器官。
(三)致病性隐球菌隐球菌属中新生隐球菌就是最常见的致病菌,它包括两个变种,即新生隐球菌新生变种与格特变种。
前者广泛分布于世界各地,常存在于鸽粪等鸟类的排泄物中,几乎所有的艾滋病患者并发的隐球菌感染都就是由该变种引起。
后者主要分布于热带、亚热带地区,可从桉树中分离到。
新生隐球菌培养产生奶油色酵母样菌落,显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞,直径2～5μm,第一代培养物有时可见小的荚膜。
脑脊液直接涂片,可见到隐球菌的酵母细胞有较宽的荚膜。
健康人对该菌有免疫力,只有当机体抵抗力降低时,病原菌才易于侵入人体致病。
该菌最常侵犯中枢神经系统,也可引起严重的肺部病变,其主要感染途径为呼吸道。
隐球菌病好发于艾滋病(AIDS)、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮(SLE)、器官移植等患者。
(四)双相真菌双相真菌就是指在人体与37℃条件下产生酵母相,而在27℃条件下产生菌丝相的一类真菌,为原发性病原真菌。
主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。
除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外,其它真菌主要由呼吸道感染,但绝大多数感染者无症状,为自限性疾病,少数患者可发展为严重的系统性损害。
(五)致病性接合菌接合菌纲包括毛霉目与虫霉目。
其中毛霉目的致病菌主要包括毛霉、根霉、根毛霉与犁头霉。
虫霉目的致病菌有蛙粪霉与耳霉,主要通过微小外伤与昆虫叮咬而感染。
接合菌可引起接合菌病。
毛霉目所致感染最为常见,又称毛霉病。
其发病有多种易感因素,如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用皮质类固醇激素、白细胞减少等。
大多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染,其次就是食入或外伤致病,肺与鼻窦最常受累。
(六)卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染,称为卡氏肺孢子虫肺炎(Pneumocystis carinii pneumonitis,PCP)。
主要见于艾滋病与免疫功能受损患者。
关于卡氏肺孢子菌的分类学地位,迄今仍有争议。
近年来分子生物学研究显示卡氏肺孢子菌与真菌有平均60%的相似性, 而与原虫只有20%的相似性,支持卡氏肺孢子菌为真菌的观点。
该菌目前尚不能在体外培养获得,主要依靠直接涂片六胺银染色诊断。
PCR技术可作为辅助诊断手段。
三、IFI定义侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液,并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍与炎症反应的病理改变及病理生理过程。
对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一定论,危险(宿主)因素,临床特征以及微生物检查构成了此定义的基础。
四、重症患者IFI的诊断重症患者IFI的诊断分3个级别,即确诊、临床诊断、拟诊。
IFI的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。
组织病理学仍就是诊断的“金标准”。
(一)确诊IFI1、深部组织感染正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据;或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据(镜检/培养或特殊染色)。
2、真菌血症血液真菌培养阳性,并排除污染。
3、导管相关性真菌血症对于深静脉留置的导管行体外培养,当导管尖(长度5cm)半定量培养菌落计数>15CFU,或定量培养菌落计数＞102 CFU,且与外周血培养为同一致病菌,并除外其它部位的感染可确诊。
若为隧道式或抗感染导管,有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。
(二)临床诊断IFI至少符合1项危险(宿主)因素,具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征,并同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果。
(三)拟诊IFI至少符合1项危险(宿主)因素,具备1项微生物学检查的阳性结果,或者具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征。
(四)诊断IFI的参照标准1、危险(宿主)因素:(1)无免疫功能抑制的基础疾病的患者,经抗生素治疗72-96小时仍有发热等感染征象,并满足下列条件之一的属于高危人群①患者因素:a、老年(大于65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情况。
b、存在念珠菌定植,尤其就是多部位定植或某一部位持续定植。
持续定植指每周至少有2次在非连续部位的培养显示阳性;多部位定植指同时在≥2个部位分离出真菌,即使菌株不同。
若有条件,高危患者2次/周筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位,标本进行定量培养,计算阳性标本所占的比例。
当定植指数(CI)≥0、4或校正定植指数(CCI)≥0、5时有意义。
对于CI的诊断阈值为口咽/直肠拭子标本培养≥1 CFU/mL、胃液/尿≥102 CFU/mL、痰≥ 104CFU/mL;对于CCI则需口咽/直肠拭子标本培养≥102 CFU/mL;胃液/尿/痰≥105 CFU/mL。
②治疗相关性因素:a、各种侵入性操作:机械通气>48小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。
b、药物治疗:长时间使用3种或3种以上抗菌药物(尤其就是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。
c、高危腹部外科手术:包括下列情况:消化道穿孔>24小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。
(2)存在免疫功能抑制的基础疾病的患者(如:血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等),当出现体温>38℃或<36℃,满足下列条件之一的属于高危人群< span="">①存在免疫功能抑制的证据,指有以下情况之一:a、中性粒细胞缺乏(<0、5×109/L)且持续10天以上;b、之前60天内出现过粒缺并超过10天;c、之前30天内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗(口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程);d、长期应用糖皮质激素(静脉或口服相当于强的松0、5mg/kg/d以上>2周)。