护理不良事件案例分析1

合集下载

案例分析范文优秀11篇

案例分析范文优秀11篇案例分析报告篇一一、20xx年内科护理不良事件汇总：事件类型医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果医嘱漏签名药液外渗检查单发错合计例数84102121129例比率27.5%13.8%34.5%6.9%3.5%6.9%3.4%3.4% 20xx年内科护理不良事件29例，发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行，其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误，其他不良事件包括漏收费或多收费，给药错误等。

二、原因分析：造成护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。

1、护士对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费。

2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

3、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。

对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。

三、整改措施：1、护士长加强管理，对收费标准进行学习，全科护士进行电脑操作的培训，要求每一名护士必须会操作。

2、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。

医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。

发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。

坚持做好班班查对工作，护士长每周查对不少于两次。

3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

护理不良事件案例分析—胃管意外拔除

护理不良事件案例分析一胃管意外拔除案例分析I发生胃管意外拔除不良事件怎么办胃管是由鼻腔插入，经由咽部，通过食管到达胃部，从而协助临床诊断治疗的管道。

非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致的拔管。

胃管的非计划拔管易导致患者术后并发症的发生，给患者造成损伤，延长疾病恢复时间，增加费用，甚至导致死亡。

总结非计划性拔管的发生原因并提出有效的预防对策，对于提高护理工作质量有着非常重要的意义。

【事件案例一】L患者一般情况：患者，女性，56岁，因右乳浸润性导管癌晚期，脑转移，双肺转移，为求进一步治疗收入肿瘤科，入科后观察患者病情重，全身消瘦明显。

医嘱：禁食，静脉营养支持治疗，于入院后第三日遵医嘱给予患者放置胃管并留置，引流通畅，妥善固定。

患者病情进行性加重呈嗜睡状态，呼之可应答，可正确回答问题，责任护士向患者及其家属和陪护人员进行健康教育指导，告知留置胃管的重要性以及防止管道滑脱的相关措施，床位悬挂警示标识，做好床旁交接班。

2.事件发生经过：夜班护士于01:23进行护理文书记录时，陪护熟睡，而患者突然将胃管拔出。

护士立即至病房查看患者情况，观察脱出的胃管完好，未残留于体内，立即报告医生并上报护士长。

医生给予患者查体，护士遵医嘱给予患者测量生命体征，体温：36.5o C,脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：118∕66mmllg,协助患者取舒适卧位。

医嘱：观察，加强巡视，书写护理记录单并做好交接班。

3.本案例原因分析(1)患者因右乳浸润性导管癌晚期脑转移，病情重，生活不能自理，意识模糊，呈嗜睡状态，对留置胃管的重要性缺乏足够的认识。

(2)陪护人员由于疲劳，夜间放松警惕，对妥善保护留置胃管的意识淡薄。

(3)责任护士对患者管道滑脱的风险评估不足，夜间值班人员少，对高危风险的患者措施落实不到位，对患者家属脱管风险教育强调不够。

【事件案例二】1.患者一般情况：患者，男性，73岁，主因肝癌为进一步治疗由平车推入肝病科。

跌倒护理不良事件一例深度剖析

跌倒护理不良事件一例深度剖析概述跌倒是医疗机构中常见的不良事件之一，对患者的健康和安全造成了潜在的威胁。

本文将对一例跌倒护理不良事件进行深入剖析，旨在揭示事件的原因、影响和预防措施。

事件描述该事件发生在某医院的病房，一名65岁的患者在半夜因跌倒而受伤。

患者之前已被诊断为骨质疏松，并存在行走困难的问题。

在护理过程中，护士未能采取适当的措施来预防患者的跌倒。

原因分析1. 人员不足：病房的护理人员编制不足，导致护士在照顾多名患者时无法充分关注每个患者的安全状况。

2. 护理计划不完善：护士未能根据患者的特殊需求制定个性化的护理计划，缺乏对患者跌倒风险的评估和相应的护理措施。

3. 缺乏有效的监测：医院的监测设备不完善，未能及时发现患者的跌倒风险，也未能提供实时的警报系统。

影响分析1. 患者伤害：患者在跌倒过程中受伤，可能导致骨折、淤血等并发症，延长住院时间，并增加治疗成本。

2. 医疗机构声誉受损：跌倒事件的发生可能影响医疗机构的声誉，降低患者对医院的信任和满意度。

3. 法律责任：医疗机构可能面临患者的索赔和法律诉讼，承担相应的法律责任。

预防措施1. 增加护理人员编制：医疗机构应根据患者的需求增加护理人员的编制，确保每位患者都能得到充分关注和照顾。

2. 个性化护理计划：护士应根据患者的特殊需求制定个性化的护理计划，包括跌倒风险的评估和相应的护理措施。

3. 完善监测设备：医院应投资于先进的监测设备，及时监测患者的跌倒风险，并提供实时的警报系统。

4. 培训护理人员：医疗机构应定期组织跌倒预防培训，提高护士的意识和技能，使其能够有效预防和应对跌倒事件。

结论跌倒护理不良事件对患者和医疗机构都带来了严重的影响。

通过加强人员编制、制定个性化护理计划、完善监测设备和培训护理人员，可以有效预防和降低跌倒事件的发生率。

医疗机构应重视跌倒风险的管理，并采取相应的措施保障患者的安全。

跌倒护理不良事件一例深度剖析

跌倒护理不良事件一例深度剖析
概要：
本文深入剖析了一起跌倒护理不良事件，旨在分析事件的原因和可能的解决方案。

通过这个案例，我们可以了解到跌倒护理的重要性以及如何避免类似事件的发生。

事件描述：
在某医院的一间病房里，一位老年患者在晚上自行上厕所时不慎摔倒，导致头部受伤。

经调查发现，该事件是由于护理不当导致的。

原因分析：
1. 护理计划不完善：在该病房中，护理计划没有充分考虑到老年患者的跌倒风险，缺乏有效的预防措施。

2. 人员不足：病房护士数量有限，无法提供足够的监护和协助患者上厕所等活动。

3. 患者教育不到位：患者没有被充分告知如何正确使用辅助设备，也没有接受相关的跌倒预防宣教。

解决方案：
1. 完善护理计划：制定一份详细的跌倒护理计划，针对老年患
者的特点和需求，包括使用辅助设备、定期巡视、防滑措施等。

2. 增加人员配备：增加病房护士的数量，确保有足够的人力资
源提供全天候的监护和协助。

3. 强化患者教育：向患者和家属提供相关的跌倒预防宣教，包
括正确使用辅助设备、注意安全、避免独自行走等。

结论：
通过对这起跌倒护理不良事件的深度剖析，我们认识到跌倒护
理的重要性，以及在日常护理中应该采取的预防措施。

完善护理计划、增加人员配备和加强患者教育是预防类似事件的关键。

只有通
过全面的措施，我们才能确保患者的安全，提供高质量的护理服务。

给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇

给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇给药错误不良事件分析及整改措施范文一：事件描述：某医院6月1日发生了一起给药错误的不良事件。

具体情况是，护士在给一位患者静脉注射药物时，错误地将剂量计算单位换算错误，导致药物剂量过高，患者出现了药物过量的不良反应，表现为头晕、心悸等症状。

分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士缺乏对药物剂量单位换算的正确理解和操作技能；2. 缺乏标准操作流程和规范的药物给予指导；3. 医院对护士的药物安全培训和监督不够到位。

整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 增加护士的药物安全培训内容，包括剂量单位换算的理解和操作技巧；2. 确立标准操作流程和规范，明确药物给予的具体步骤和注意事项；3. 规定护士在给药前必须进行双人核对，确保药物剂量的准确性；4. 加强对护士的监督和考核，定期进行药物安全知识和技能的培训评估。

给药错误不良事件分析及整改措施范文二：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。

具体情况是，一个手术室护士在给一位患者输液时，注射了错误的药物，导致患者出现了严重的过敏反应。

分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士未进行药物核对，导致药物选错；2. 护士对该药物的过敏反应不了解，没有及时判断和处理。

整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 强调护士在给药前必须进行药物核对，确保药物的准确性；2. 加强对护士的过敏反应知识培训，提高其对各种药物过敏反应的识别和处理能力；3. 导入药物管理系统，在输液前通过系统进行双人扫描核对，确保药物的正确性；4. 加强团队协作，建立有效的沟通机制，及时向医生、药师等反馈药物相关信息。

给药错误不良事件分析及整改措施范文三：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。

具体情况是，一个护士在给一位患者口服药物时，错误地将两种药物放在了同一个药杯中一起服用，导致药物相互作用，患者出现了严重的不良反应。

一例给药错误的护理不良事件案例分析全

一例给药错误的护理不良事件案例分析
目录
1 事情经过 2 原因分析 3 整改措施 4 案例总结
01
事件经过Βιβλιοθήκη 件经过某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱:NS1001+美罗培南0.5g静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g (1支)配成1g(2支)
整改措施
加强慎独精神： ①提高护士各方面素质 ②增强自觉性和责任感
整改措施
强化护理风险管理： ①建立护理差错报告制度 ②加强警示教育 ③优化人员配置
04
案例总结
案例总结
护理工作，安全第一，将规章制度置顶于日常工作之上，才是护理工作安全进行的保障。所以，此次不良事件的发生对于是一次警醒，在以后的工作中会不断提醒我们该怎么做，能怎么做。鲁迅先生说过，我们只有认真反思，寻找错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给集体和自己一个交待，从而得以进步
02
原因分析
原因分析
01 02 03 04
03
整改措施
整改措施
print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
严格执行医嘱和落实查对制度： ①保证给药流程正确： ②学习核心制度并考核 ③监督医嘱执行正确性和查对制度落实
给药错误案例分析
感谢您的观看
print the presentation and make it into a film to be used in a wider print the presentation and make it into a film to be used in a wider field field

全新解读：一例跌倒护理不良事件分析

全新解读：一例跌倒护理不良事件分析背景跌倒是医疗机构中常见的不良事件之一，严重的跌倒可能导致患者受伤甚至死亡。

本文将对一例跌倒护理不良事件进行分析，以期从中总结经验教训，提出改进措施，以降低类似事件再次发生的风险。

事件描述在某医院的病房中，一名老年患者因为护理不当而发生了跌倒。

该患者正在接受康复治疗，因此需要辅助行走。

然而，护理人员在陪同患者行走时没有使用合适的辅助设备，也没有提供充足的支持。

结果，患者在行走过程中失去平衡，摔倒在地。

事件分析以下是对这一跌倒护理不良事件的分析：1. 护理人员的不当行为：护理人员没有按照规定使用辅助设备，也没有给予患者足够的支持。

这种不当行为直接导致了患者的跌倒。

2. 缺乏培训和指导：护理人员可能缺乏相关的培训和指导，以正确地提供辅助行走护理。

医疗机构应该加强对护理人员的培训，确保他们具备必要的技能和知识。

3. 工作环境因素：病房的环境可能存在一些潜在的危险因素，如地面不平整、家具摆放不当等。

医疗机构应该定期对病房环境进行评估，并采取相应的改进措施，以减少跌倒风险。

改进措施为了防止类似的跌倒护理不良事件再次发生，我们建议采取以下改进措施：1. 培训和教育：医疗机构应该为护理人员提供必要的培训和教育，以确保他们了解正确的辅助行走护理方法，并能够正确使用辅助设备。

2. 定期评估：医疗机构应该定期对病房环境进行评估，及时发现和解决潜在的危险因素，如地面不平整、家具摆放不当等。

3. 制定标准操作程序：医疗机构应该建立标准操作程序，明确护理人员在辅助行走护理中应遵循的步骤和要求，以确保护理质量和安全。

4. 强调团队合作：医疗机构应鼓励护理人员之间的良好沟通和团队合作，确保患者得到全面的关怀和支持。

结论通过对这一跌倒护理不良事件的分析，我们可以得出结论：护理人员的不当行为、缺乏培训和指导以及工作环境因素是导致类似事件发生的主要原因。

通过采取相应的改进措施，如加强培训和教育、定期评估病房环境等，可以降低跌倒护理不良事件再次发生的风险，提高患者的安全和护理质量。

护理不良事件分析范文(合集5篇)

护理不良事件分析范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!护理不良事件分析范文(合集5篇)护理不良事件分析范文第1篇尊敬的领导：您好！我怀着愧疚给您写下这份检讨书，以向您表示深刻认识改正思想工作责任心欠缺的决心！我不对，我有错，我辜负了父母的期望，领导的教诲，人·民的信任，院系的培养！XX日因为XX导致工作失误，未能及时给病人换尿袋。

护理安全管理不良事件案例分析

护理安全管理不良事件案例分析护理安全是医疗机构及医护人员的重要任务之一，而护理安全管理的不良事件则是在护理过程中发生的重大错误或不当操作，可能导致病人受伤甚至死亡。

本文通过一个真实发生的护理安全管理不良事件进行案例分析，旨在总结经验教训，提高护理安全水平。

事件概述：该不良事件发生在XX市某三甲医院的重症监护室，患者为一名55岁的中年男性，入院原因为肺炎合并呼吸衰竭。

在重症监护室接受治疗期间，患者因缺氧导致意识模糊，呼吸频率增快，氧饱和度下降等症状。

护士AB根据医嘱，给予患者吸氧治疗，但在给予吸氧时未及时检查吸氧装置的正常工作，导致吸氧装置出现问题，患者吸入氧气不足，严重缺氧，结果导致患者因缺氧而心脏骤停，经抢救无效死亡。

事件分析：1. 人员因素：a. 护士AB对吸氧治疗的重要性认识不足，未能按规定严格执行。

b. 护士AB缺乏与吸氧装置相关的操作知识和技能。

2. 管理因素：a. 医院在护理安全管理中未能做好护理操作规程的讲解、培训和考核，导致护士在实际操作中出现错误。

b. 医院未对吸氧设备进行定期检查和维修，导致吸氧装置的问题未能及时发现和解决。

c. 医院对护士的临床操作进行督导和审核不足，未能及时发现和纠正操作错误。

3. 环境因素：a. 重症监护室繁忙，护士在给予吸氧治疗时工作压力较大，容易疏忽操作细节。

b. 重症监护室设备更新缓慢，导致吸氧设备老化，易出现故障。

根据事件分析，可以得出以下经验教训和改进措施：1. 提高人员素质：a. 加强护理工作者的操作知识和技能培训，特别是对吸氧装置的操作规程和注意事项进行详细讲解。

b. 建立完善的人员考核制度，定期对护士的临床操作进行督导和考核。

2. 强化管理措施：a. 建立标准化的护理操作规程，并进行培训和考核。

b. 定期对吸氧设备进行检查和维修，确保设备的正常工作。

c. 提高重症监护室的设备更新速度，避免老化设备的使用。

3. 改善环境条件：a. 减少重症监护室的工作负荷，保证护士有足够的时间和精力进行细致操作。

护理不良事件-案例分析 (1)

护理部处理及措施：
❖ 住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理，对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事件。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
整改措施
了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。
2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。
3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件的发生以保证患者的安全。
自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。
案例一：由转抄医嘱错误致患者HCG 多肌注一次的风险案例
•患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治
疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000IUq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适。

跌倒护理不良事件：一例详细分析

跌倒护理不良事件：一例详细分析摘要本文对一起跌倒护理不良事件进行详细分析，旨在探讨事件的原因、影响和预防措施。

通过深入研究该事件，我们可以提高护理质量，减少类似事件的发生。

背景护理不良事件是指在护理过程中发生的不符合标准的事件，可能导致患者受伤或其他不良后果。

跌倒是其中一种较为常见的护理不良事件，特别是在年老或身体虚弱的患者中更为普遍。

事件描述在本例中，患者是一位70岁的女性，因骨折住院治疗。

患者在晚上起床上厕所时发生了跌倒，导致髋部再次骨折。

经过调查，发现以下几个可能的原因导致了这次跌倒事件。

原因分析1. 环境因素：病房的照明不足，地面上存在障碍物等环境问题增加了患者跌倒的风险。

2. 护理措施不当：患者起床时没有提供足够的支持，缺乏辅助设备，导致她失去平衡并跌倒。

3. 护理人员不够专注：护理人员在患者起床时没有及时提醒和协助，分散了注意力，未能发现患者的危险状况。

影响该跌倒事件给患者带来了严重的身体伤害，需要额外的治疗和康复过程。

同时，这也给医院的声誉带来了一定的负面影响，可能影响其他患者的信任和满意度。

预防措施为了避免类似的跌倒护理不良事件再次发生，以下是一些预防措施的建议：1. 提供安全环境：确保病房的照明充足，地面清洁无障碍物，并提供滑倒防护设施。

2. 加强护理培训：确保护理人员了解正确的护理步骤，包括提供支持和辅助设备，以减少患者跌倒的风险。

3. 增强护理人员的专注力：鼓励护理人员在关键时刻保持专注，及时提醒和协助患者，减少疏忽和分散注意力的情况。

结论通过对该跌倒护理不良事件的详细分析，我们可以得出环境因素、护理措施不当和护理人员不够专注是导致该事件发生的主要原因。

为了预防类似事件的再次发生，我们应采取相应的预防措施，提供安全环境，加强护理培训并增强护理人员的专注力。

这将有助于提高护理质量，保护患者的安全和福祉。

护理不良事件案例分析ppt课件

药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因：护士、病人、家属风险防范意识不高。健康宣教不到位。整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。

跌倒护理不良事件一例深度剖析

跌倒护理不良事件一例深度剖析1. 事件背景在某三级甲等医院康复科病房，一名65岁男性患者在病房内跌倒，导致右股骨颈骨折。

患者在康复过程中，由于护理不良事件导致康复进度受阻，引发了一系列医疗纠纷。

本报告将对该跌倒护理不良事件进行深度剖析，以期为临床护理工作提供借鉴。

2. 事件经过2.1 跌倒发生患者在病房内独自如厕时突然跌倒，导致右股骨颈骨折。

跌倒原因可能与病房地面湿滑、无障碍设施不完善等因素有关。

2.2 护理措施1. 跌倒发生后，值班护士立即赶到现场，对患者进行现场评估。

2. 护士发现患者右股骨颈骨折后，立即报告医生并启动应急预案。

3. 医生到达现场后，对患者进行初步诊断，并安排相关检查。

4. 患者被诊断为右股骨颈骨折，需接受手术治疗。

2.3 康复过程1. 患者术后入住康复科，接受专业康复治疗。

2. 康复过程中，护理人员未对病房环境进行充分评估，未采取有效预防跌倒措施。

3. 患者在康复科期间，再次发生跌倒，导致康复进度受阻。

3. 事件原因分析3.1 环境因素1. 病房地面湿滑，未设置防滑标志。

2. 病房内无障碍设施不完善，如厕所门宽度不足、扶手缺失等。

3.2 护理因素1. 护理人员对病房环境评估不足，未及时发现潜在危险因素。

2. 护理人员未对患者进行充分的健康教育，患者对跌倒预防知识掌握不足。

3. 护理人员未能严格执行跌倒预防措施，如定时查看患者、提醒患者注意安全等。

3.3 管理因素1. 医院管理层对病房环境改造投入不足，导致无障碍设施不完善。

2. 医院管理层对护理人员培训不足，导致护理人员对跌倒预防措施掌握不足。

4. 防范措施4.1 环境改善1. 增加病房地面防滑处理，设置防滑标志。

2. 完善病房内无障碍设施，如扩大厕所门宽度、增加扶手等。

4.2 护理培训1. 加强护理人员对病房环境评估的培训，提高护理人员对潜在危险因素的敏感性。

2. 加强护理人员对跌倒预防知识的培训，提高护理人员对跌倒预防措施的掌握程度。

护理不良事件鱼骨图案例分析1

护理巡视工作没落实（主要）
入院教育不到位（主要）
工作忙，人员少，没有定期巡视、加液
团队协作分工效率低
未告知患者呼叫器的使用，及消铃的方法未向患者解释住院的常见、共性问题
呼叫器频繁
呼叫器电话功能损坏，无法及时沟通未提前预见问题，提前准备患者知识储备少，缺乏常识无家人陪伴，只能求助护士
护理巡视工作没落实主要入院教育不到位主要工作忙人员少没有定期巡视加液团队协作分工效率低未提前预见问题提前准备呼叫器电话功能损坏无法及时沟通未告知患者呼叫器的使用及消铃的方法未向患者解释住院的常见共性问题患者知识储备少缺乏常识无家人陪伴只能求助护士医患沟通不足主要患者精神紧张忧虑次要呼叫器频繁响发生跌倒未做好病区管理主要健康教育不到位主
未做好患者跌倒风险评估（主要）
患者入院后未及时评估患者低血糖病史未及时评估患者跌倒风险
发生跌倒
未做好病区管理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低血糖在院门口晕倒，急诊人员就手腕带信息通知我科，我科立即派人员前往处理，后病人神志恢复，无其它损伤。
医患沟通不足（主要）
患者精神紧张、忧虑（次要）
简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，2012年5月4日交接班时发现右侧外踝0期（破损前期）压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者死亡，压疮未扩散发展。
健康教育不到位（主要）
未做好住院安全宣教未告知患者外出注意事项未告知患者预防低血糖的注意事项当班护士未及时清点病人当班护士未及时发现病人的去向
护士原因一（主要）：化疗药物使用安全意识不强
护士原因二（主要）：没有认真落实化疗操作流程输注化疗前、中没有及时巡视观察患者穿刺点情况护士进行穿刺时没有选择最合适的血管

护理不良事件鱼骨图案例分析1

带教老师原因一（主要）：带教不规范
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强同学操作不熟练、不仔细同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强同学操作不熟练、不仔细同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
护士原因一（主要）：化疗药物使用安全意识不强
护士原因二（主要）：没有认真落实化疗操作流程输注化疗前、中没有及时巡视观察患者穿刺点情况护士进行穿刺时没有选择最合适的血管
未提醒医生化疗患者应该行深静脉置管输液
未提醒患者使用钢针输注化疗药物的危险
医生未给化疗患者留置深静脉置管
化疗药物渗漏
医生因素（次要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后立师原因一（主要）：带教不规范