护理不良事件案例分析1

护理不良事件案例分析

病区：三病区不良事件名称：住院病人跌倒

主持人：记录日期：2011.1.9

参加人员：一般情况介绍

1、病人基本情况介绍：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹

阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临

产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。

2、事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩，

20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫

生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧

骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵

敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘

伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用

便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕

吐、头痛症状及时通知医护人员。

3、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：

产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，

等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导

致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他

病房。

一、讨论：1、发生跌倒的危险因素：

2、针对该病人跌倒分析原因如下：1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。

3、整改措施：1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重

视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。