根本原因分析RCA进行步骤
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蒐集資料
未及時安排回診 Why? 櫃臺人員掛號未能依病人情況調整 Why? 櫃臺人員掛號未以 病人安全為考量 掛號規範無相關規定 Why? 醫院未提供給所有 人員以病人安全為 主之服務 掛號規範未以病人 安全為考量 Why?
教育訓練不足 掛號規範不完善、 掛號系統彈性不足
門診預約系統、門診追蹤流程
掛號規範、 有無提供病人安全教பைடு நூலகம்訓練
第二階段：找出近端原因
步驟八：針對近端原因做即時的介入措施 即使是在分析過程未完成，若已先找出近 端原因，便可針對近端原因快速或馬上地 做一些處理及反應，減少事件造成的影響。
範 例
6/18 6/23 7/7 18:00 7/7 20:23 7/7 20:50
7/7
21:30
7/7 22:30
羅太太至 A醫師產 科門診看 診，羅氏 夫婦是外 國人，在 英文溝通 上有些許 障礙。超 音波顯示 羅太太比 很緊張， 醫師請羅 太太一週 後回診。
第三階段：確認根本原因
步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類 人力資源系統 資訊管理系統 環境設備管理系統 組織領導及溝通系統 其他
如何尋找近端原因與根本原因－RCA工 具
Five Whys Technique
問題樹
Fishbone Diagrams 魚骨圖
RCA Tools
確認根本原因
步驟十一：確認根本原因間的關係 避免只排除其中一個根本原因，而其他原 因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度 相當的事件發生。
RCA尋因示範
未及時安排回診
人員:
設備:
資訊:
判斷未以病 人安全為優 先、缺乏相 關教育訓練
電腦預約 門診系統 彈性不足
未有以病 人安全為 核心之資 訊溝通
RCA尋因示範
行為模式與犯錯理論
進行RCA的好處
改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的 缺點。 協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或 缺點，並採取正確的行動。 藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經 驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範， 預防未來不良事件的發生。 分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括 需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建 構完整的資料庫。
如何找到問題所在－RCA問題確認工具
Brainstorming Brain writing
Change analysis 差異分析
Nominal group 無記名團體法
近端原因(Proximate cause)與 根本原因(Root cause)之差異
近端（直接）原因指造成事件中較 明顯或較易聯想到（最接近）的原 因。 根本原因則是找出事件的潛在錯誤， 也可說是造成近端原因的原因，即 是組織中系統的問題。
醫院病人安全教育訓練資料
要因分析圖（魚骨圖）
溝通因素 工作因素 教育訓練因素
問題
團隊及社交因素
工作狀況因素
病人因素
個人因素
第四階段：設計及執行行動計畫
輕度
病人因非疾病 因素導致醫療 照護之增加， 包括以下情 況： 1. 再評估或診 斷 2. 額外的醫療 處置 3.轉至其他醫 療機構
輕微
病人雖發生意 外事件，但是 未造成任何傷 害也無需額外 的醫療照護
臨
床
結
果
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2
嚴重 重度
1. 因意外導致員工 永久性傷害 2. 二名員工住院 3. 三名以上員工因 病需停止工作
步驟一:組織一個小組(Organize a team）
相關流程之一線工作人員
審慎考量是否納入與事件最直接的關係人
最好不超過十人,必要時可多加開放
成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧
Facilitator: RCA運作的主要負責人 Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作
第二階段：找出近端原因
步驟六：列出事件的近端原因
近端原因可分為幾類，如下：
人為因子
設備因子
可控制及不可控制之外在環境因子
有無其他因子直接影響結果
第二階段：找出近端原因
步驟七：再收集資料以佐證近端原因 可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可 作為未來評值改善行動介入後的成效。 由資料中找出的指標，需具備： 穩定性：資料可持續收集，不會中斷。 可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。 可靠性：可精確完整的識別事件。 對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合 目標
1
1 2
2
2 3
3
4 4
4
4 4
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1
嚴重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之狀況： 1. 手術部位或病人 身份錯誤 2. 院內自殺 3. 器物或物料留置 體內需手術移除 4. 血管內氣栓塞致 死或導致嚴重神 經學後遺症 5. 輸血相關之溶血 反應 6. 藥物錯誤致死 7. 產婦致死或因生 產所致之嚴重後 遺症 8. 新生兒遺失或抱 錯嬰兒 9. 現行法律所規定 須報告之事項
羅太太至醫 院回診報到， 櫃臺人員告 知電腦顯示 與醫師預約 最快的日期 是7/12。在 向羅氏夫婦 說明後，便 幫羅太太約 7/12看診。
羅太太 因背部 疼痛入 院，櫃 臺人員 請其先 至候診 區等候 並填寫 資料表 格。
病人紀錄 39週，但 超音波顯 示為42週， 見紅，但 子宮頸緊 閉，且胎 兒頭位高， 子宮收縮 不正常。 護士J將 羅太太移 至產房。
時序法
第二階段：找出近端原因
步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生 始末（包括人、時、地、如何發生），並確認 事件發生的順序先後。
可藉由畫出時間線及流程圖，來確認事件發生 的順序先後，協助小組成員將焦點放在事件的 事實上，而不是一下子就跳到結論。
第二階段：找出近端原因
步驟五：列出可能造成事件的病人照護程 序及比對執行過程是否符合規範,醫院也許 有制訂執行與此事件相關照護技術的作業 流程。需評估 （1）當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？ （2）當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 藉此確認操作程序有無問題。
1. 二名訪客住院
僅需評估， 無 須額外醫療 處置
不需任何評 估或處置
果
服 務
主要之服務作業停 止，如開刀房停止 作業、門診停診等
部份服務不完全 服務效率降 低
服務未受影 響
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3
嚴重 重度
因意外導致之財務 損失估計在數十萬
中度
因意外導致之 財務損失在數 萬元以上
輕度
異常事件決策樹(IDT)
IDT是根據流程圖,公平且一致的檢視相關的個人，把焦 點集中於組織系統而非指責個人，其中包含四個 tests: 1. The deliberate test–是指此傷害是否為蓄意造成 2. The incapacity test–是否因個人健康或其他原因 而造成病人傷害 3. The foresight test–是否違反安全規範或標準作 業規範而造成錯誤 4. The substitution test–換成另ㄧ個人是否會犯同 樣的錯誤.
ＲＣＡ進行階段
第一階段 •組RCA小組 •定義要解決的問題 •資料收集 第二階段
•尋找所有和事件可能的原因 •時間及流程確認 •操作人為設備等因子分析 •因應的時效
第四階段 發展改善行動 (Develop an action plan )
第三階段 •根本原因的確認 問為什麼/如何引起
第一階段：進行RCA前的準備
地點
必須收集 哪些資料
人員
方法流程
記錄
設備
如何讓事實重現－RCA地圖工具
Tabular Timeline時序法 Narrative Chronology記事法
Time/Person Grids人事表格
Cause & Effect要因圖
要因圖
記事法
潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移 植為唯一的希望 入境US,等候移植三年,動員多方愛心 2/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最後找上 潔西卡,經手的所有相關人員後來回想起來沒有人 曾留意去查捐贈者及接受者的血型 2/7-移植手術直到最後才發現她的血型為Ｏ型，捐 贈者為Ａ型 2/22-二週後潔西卡病逝
根本原因分析進行步驟
PSI
王博彥
2006/05/13
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20 年，特別是在高風險產業如核電、飛安界 等 以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮 少發生的不良事件不適用 醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件
羅太太有宮縮現象。 CR 剛結束今天的第 4台刀，護士B請CR 去看看羅太太，並 告知胎兒有心跳減 速現象。此時同時 亦有其他床病人有 問題需請CR處理， CR告知護士B自己 已24小時未休息， 分身乏術，請他找 醫學生處理，護士B 對此有些意見，但 CR表示太忙了，故 仍由醫學生診視。
Pro:醫師未及時 訪視病人 Check: •CR班表 •人力配置
進行RCA的主要目標是要發掘
發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件?
進行RCA的時機 -異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞
結 果
死亡
數週 一年 數次
極重度傷 害
重度傷害
中度傷害
無傷害或 輕度傷害
1 1
1 1
2 2 2 3 3
3 3
3 4
頻 率
1-2年 一次
2-5年 一次 5年以 上
答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。
(JCAHO, 2003)
確認根本原因之秘訣
能清楚看出與錯誤的”因果關係” 儘量不要用負面的字眼,而是客觀地描述 人為的因素應可再進一步追溯原因 流程的差異亦可再進一步追溯原因 流程執行的失敗,可進一步探討是否原來 的設計造成的結果
(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002)
重度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能喪失， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 致容貌毀損 2. 心智障礙病 人走失 3. 對病人或醫 院員工發生 身體或語言 恐嚇或威脅 事件
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障礙， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 事件造成住 院時間延長 2. 因醫療意外 事件需後續 之手術處置
Pro:未及時安 排回診… Check: • 門診預約系統 • 病人初診病歷 • 門診追蹤流程
於產房， 護士J分身 乏術，只 得將病人 交給另一 名護士B。 羅先生想 找醫師， 人員告知 醫師有空 會過來看。 護士B為 羅太太作 完身體評 估後，請 新來的產 科護士P幫 病人打靜 脈輸液。
護士P過 了40分鐘 靜脈針仍 未打上， 病人可能 有脫水現 象，護士 B接手。 此時宮縮 圖仍顯示 為平線。
財務損失在萬 元以下
輕微
無財務損失
醫
財 務
因意外導致之 財務損失估計 超過100萬
院
結
環
1. 有毒物質外 洩導致中毒 事件 2. 火警需撤離
1. 有毒物質外洩， 但未發生中毒事 件 2. 火警需外部支援
果
境
1. 非毒性物質外 洩，需外部協 助 2. 火警初期即已 控制
1. 非毒性物質 外洩，不需 外部協助
中度
1. 因意外導致員 工需額外醫療 處置或暫時無 法工作 2. 二名員工因意 外無法工作 1. 二名訪客需額 外醫療處置， 但不需住院
輕度
輕微
醫 院 結
員 工
1. 因意外導致 員工死亡 2. 員工自殺 3. 三名以上員 工住院
1. 只需緊急處 未造成任何 置，無其他 傷害 後遺症或影 響
訪 客
1. 訪客死亡 2. 三名以上訪 客住院 服務作業完全 終止
第一階段：進行RCA前的準備
步驟二：情境簡述 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時 能清楚的聚焦 好的定義問題是要呈現「做錯了什麼事」 及「造成的結果」，而不是直接放在 「為什麼會發生」。
第一階段：進行RCA前的準備
步驟三：事件相關資訊收集 作為之後分析的佐證。事件相關資訊最 好是能盡快收集，以免重要的細節隨著 時間就淡忘了。 資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、 物證及書面文件證明三大部分
Run Charts
推移圖
Brainstorming/Brain writing & NGT
第三階段：確認根本原因
步驟十：從系統因子中篩選出根本原因 篩選標準：可問以一下問題，辨別是根本原因還 是近端原因：
當此原因不存在時，問題還會發生嗎？ 若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發 生？ 原因矯正或排除後還會導致類似事件發生？
未及時安排回診 Why? 櫃臺人員掛號未能依病人情況調整 Why? 櫃臺人員掛號未以 病人安全為考量 掛號規範無相關規定 Why? 醫院未提供給所有 人員以病人安全為 主之服務 掛號規範未以病人 安全為考量 Why?
教育訓練不足 掛號規範不完善、 掛號系統彈性不足
門診預約系統、門診追蹤流程
掛號規範、 有無提供病人安全教பைடு நூலகம்訓練
第二階段：找出近端原因
步驟八：針對近端原因做即時的介入措施 即使是在分析過程未完成，若已先找出近 端原因，便可針對近端原因快速或馬上地 做一些處理及反應，減少事件造成的影響。
範 例
6/18 6/23 7/7 18:00 7/7 20:23 7/7 20:50
7/7
21:30
7/7 22:30
羅太太至 A醫師產 科門診看 診，羅氏 夫婦是外 國人，在 英文溝通 上有些許 障礙。超 音波顯示 羅太太比 很緊張， 醫師請羅 太太一週 後回診。
第三階段：確認根本原因
步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類 人力資源系統 資訊管理系統 環境設備管理系統 組織領導及溝通系統 其他
如何尋找近端原因與根本原因－RCA工 具
Five Whys Technique
問題樹
Fishbone Diagrams 魚骨圖
RCA Tools
確認根本原因
步驟十一：確認根本原因間的關係 避免只排除其中一個根本原因，而其他原 因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度 相當的事件發生。
RCA尋因示範
未及時安排回診
人員:
設備:
資訊:
判斷未以病 人安全為優 先、缺乏相 關教育訓練
電腦預約 門診系統 彈性不足
未有以病 人安全為 核心之資 訊溝通
RCA尋因示範
行為模式與犯錯理論
進行RCA的好處
改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的 缺點。 協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或 缺點，並採取正確的行動。 藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經 驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範， 預防未來不良事件的發生。 分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括 需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建 構完整的資料庫。
如何找到問題所在－RCA問題確認工具
Brainstorming Brain writing
Change analysis 差異分析
Nominal group 無記名團體法
近端原因(Proximate cause)與 根本原因(Root cause)之差異
近端（直接）原因指造成事件中較 明顯或較易聯想到（最接近）的原 因。 根本原因則是找出事件的潛在錯誤， 也可說是造成近端原因的原因，即 是組織中系統的問題。
醫院病人安全教育訓練資料
要因分析圖（魚骨圖）
溝通因素 工作因素 教育訓練因素
問題
團隊及社交因素
工作狀況因素
病人因素
個人因素
第四階段：設計及執行行動計畫
輕度
病人因非疾病 因素導致醫療 照護之增加， 包括以下情 況： 1. 再評估或診 斷 2. 額外的醫療 處置 3.轉至其他醫 療機構
輕微
病人雖發生意 外事件，但是 未造成任何傷 害也無需額外 的醫療照護
臨
床
結
果
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2
嚴重 重度
1. 因意外導致員工 永久性傷害 2. 二名員工住院 3. 三名以上員工因 病需停止工作
步驟一:組織一個小組(Organize a team）
相關流程之一線工作人員
審慎考量是否納入與事件最直接的關係人
最好不超過十人,必要時可多加開放
成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧
Facilitator: RCA運作的主要負責人 Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作
第二階段：找出近端原因
步驟六：列出事件的近端原因
近端原因可分為幾類，如下：
人為因子
設備因子
可控制及不可控制之外在環境因子
有無其他因子直接影響結果
第二階段：找出近端原因
步驟七：再收集資料以佐證近端原因 可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可 作為未來評值改善行動介入後的成效。 由資料中找出的指標，需具備： 穩定性：資料可持續收集，不會中斷。 可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。 可靠性：可精確完整的識別事件。 對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合 目標
1
1 2
2
2 3
3
4 4
4
4 4
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1
嚴重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之狀況： 1. 手術部位或病人 身份錯誤 2. 院內自殺 3. 器物或物料留置 體內需手術移除 4. 血管內氣栓塞致 死或導致嚴重神 經學後遺症 5. 輸血相關之溶血 反應 6. 藥物錯誤致死 7. 產婦致死或因生 產所致之嚴重後 遺症 8. 新生兒遺失或抱 錯嬰兒 9. 現行法律所規定 須報告之事項
羅太太至醫 院回診報到， 櫃臺人員告 知電腦顯示 與醫師預約 最快的日期 是7/12。在 向羅氏夫婦 說明後，便 幫羅太太約 7/12看診。
羅太太 因背部 疼痛入 院，櫃 臺人員 請其先 至候診 區等候 並填寫 資料表 格。
病人紀錄 39週，但 超音波顯 示為42週， 見紅，但 子宮頸緊 閉，且胎 兒頭位高， 子宮收縮 不正常。 護士J將 羅太太移 至產房。
時序法
第二階段：找出近端原因
步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生 始末（包括人、時、地、如何發生），並確認 事件發生的順序先後。
可藉由畫出時間線及流程圖，來確認事件發生 的順序先後，協助小組成員將焦點放在事件的 事實上，而不是一下子就跳到結論。
第二階段：找出近端原因
步驟五：列出可能造成事件的病人照護程 序及比對執行過程是否符合規範,醫院也許 有制訂執行與此事件相關照護技術的作業 流程。需評估 （1）當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？ （2）當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 藉此確認操作程序有無問題。
1. 二名訪客住院
僅需評估， 無 須額外醫療 處置
不需任何評 估或處置
果
服 務
主要之服務作業停 止，如開刀房停止 作業、門診停診等
部份服務不完全 服務效率降 低
服務未受影 響
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3
嚴重 重度
因意外導致之財務 損失估計在數十萬
中度
因意外導致之 財務損失在數 萬元以上
輕度
異常事件決策樹(IDT)
IDT是根據流程圖,公平且一致的檢視相關的個人，把焦 點集中於組織系統而非指責個人，其中包含四個 tests: 1. The deliberate test–是指此傷害是否為蓄意造成 2. The incapacity test–是否因個人健康或其他原因 而造成病人傷害 3. The foresight test–是否違反安全規範或標準作 業規範而造成錯誤 4. The substitution test–換成另ㄧ個人是否會犯同 樣的錯誤.
ＲＣＡ進行階段
第一階段 •組RCA小組 •定義要解決的問題 •資料收集 第二階段
•尋找所有和事件可能的原因 •時間及流程確認 •操作人為設備等因子分析 •因應的時效
第四階段 發展改善行動 (Develop an action plan )
第三階段 •根本原因的確認 問為什麼/如何引起
第一階段：進行RCA前的準備
地點
必須收集 哪些資料
人員
方法流程
記錄
設備
如何讓事實重現－RCA地圖工具
Tabular Timeline時序法 Narrative Chronology記事法
Time/Person Grids人事表格
Cause & Effect要因圖
要因圖
記事法
潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移 植為唯一的希望 入境US,等候移植三年,動員多方愛心 2/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最後找上 潔西卡,經手的所有相關人員後來回想起來沒有人 曾留意去查捐贈者及接受者的血型 2/7-移植手術直到最後才發現她的血型為Ｏ型，捐 贈者為Ａ型 2/22-二週後潔西卡病逝
根本原因分析進行步驟
PSI
王博彥
2006/05/13
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20 年，特別是在高風險產業如核電、飛安界 等 以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮 少發生的不良事件不適用 醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件
羅太太有宮縮現象。 CR 剛結束今天的第 4台刀，護士B請CR 去看看羅太太，並 告知胎兒有心跳減 速現象。此時同時 亦有其他床病人有 問題需請CR處理， CR告知護士B自己 已24小時未休息， 分身乏術，請他找 醫學生處理，護士B 對此有些意見，但 CR表示太忙了，故 仍由醫學生診視。
Pro:醫師未及時 訪視病人 Check: •CR班表 •人力配置
進行RCA的主要目標是要發掘
發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件?
進行RCA的時機 -異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞
結 果
死亡
數週 一年 數次
極重度傷 害
重度傷害
中度傷害
無傷害或 輕度傷害
1 1
1 1
2 2 2 3 3
3 3
3 4
頻 率
1-2年 一次
2-5年 一次 5年以 上
答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。
(JCAHO, 2003)
確認根本原因之秘訣
能清楚看出與錯誤的”因果關係” 儘量不要用負面的字眼,而是客觀地描述 人為的因素應可再進一步追溯原因 流程的差異亦可再進一步追溯原因 流程執行的失敗,可進一步探討是否原來 的設計造成的結果
(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002)
重度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能喪失， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 致容貌毀損 2. 心智障礙病 人走失 3. 對病人或醫 院員工發生 身體或語言 恐嚇或威脅 事件
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障礙， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 事件造成住 院時間延長 2. 因醫療意外 事件需後續 之手術處置
Pro:未及時安 排回診… Check: • 門診預約系統 • 病人初診病歷 • 門診追蹤流程
於產房， 護士J分身 乏術，只 得將病人 交給另一 名護士B。 羅先生想 找醫師， 人員告知 醫師有空 會過來看。 護士B為 羅太太作 完身體評 估後，請 新來的產 科護士P幫 病人打靜 脈輸液。
護士P過 了40分鐘 靜脈針仍 未打上， 病人可能 有脫水現 象，護士 B接手。 此時宮縮 圖仍顯示 為平線。
財務損失在萬 元以下
輕微
無財務損失
醫
財 務
因意外導致之 財務損失估計 超過100萬
院
結
環
1. 有毒物質外 洩導致中毒 事件 2. 火警需撤離
1. 有毒物質外洩， 但未發生中毒事 件 2. 火警需外部支援
果
境
1. 非毒性物質外 洩，需外部協 助 2. 火警初期即已 控制
1. 非毒性物質 外洩，不需 外部協助
中度
1. 因意外導致員 工需額外醫療 處置或暫時無 法工作 2. 二名員工因意 外無法工作 1. 二名訪客需額 外醫療處置， 但不需住院
輕度
輕微
醫 院 結
員 工
1. 因意外導致 員工死亡 2. 員工自殺 3. 三名以上員 工住院
1. 只需緊急處 未造成任何 置，無其他 傷害 後遺症或影 響
訪 客
1. 訪客死亡 2. 三名以上訪 客住院 服務作業完全 終止
第一階段：進行RCA前的準備
步驟二：情境簡述 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時 能清楚的聚焦 好的定義問題是要呈現「做錯了什麼事」 及「造成的結果」，而不是直接放在 「為什麼會發生」。
第一階段：進行RCA前的準備
步驟三：事件相關資訊收集 作為之後分析的佐證。事件相關資訊最 好是能盡快收集，以免重要的細節隨著 時間就淡忘了。 資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、 物證及書面文件證明三大部分
Run Charts
推移圖
Brainstorming/Brain writing & NGT
第三階段：確認根本原因
步驟十：從系統因子中篩選出根本原因 篩選標準：可問以一下問題，辨別是根本原因還 是近端原因：
當此原因不存在時，問題還會發生嗎？ 若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發 生？ 原因矯正或排除後還會導致類似事件發生？