病历书写试题答案

1、主诉的写作要求下列哪项不正确

A. 提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C. 指出发生并发症的可能

D.

指出疾病发生发展及预后

2、病程记录书写下列哪项不正确(

D )

A. 症状及体征的变化

B.

体检结果及分析

C. 各级医师查房及会诊意见

D.

每天均应记录一次

3、病历书写不正确的是

( D )

A.入院记录需在24 小时内完成

B. 出院记录应在24 小时内完成

C.接收记录由接受科室医师书写

D.手术记录凡参加手术者均可书

写

4、有关病历书写不正确的是( A )

A. 首次病程记录均由经管的住院医师书写

B. 病程记录一般可2-3 天记录一次

C. 危重病人需每天或随时记录

D. 会诊意见应记录在病历中

5、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时间，一般不超

过（ B ）个字

6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）

A. 指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救

B. 每一次抢救都要有抢救记录

C. 无记录者不按抢救计算

D. 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）

A. 让患者尽量使用医学术语

B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D. 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）

A. 术后 6 小时

B.术后8 小时

C.术后10 分钟

D. 术后即刻

9、问诊正确的是（ D ）

A.您心前区痛放射到左肩区吗

B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗

C. 解大便有里急后重吗

D. 你觉得主要是哪里不适

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ）

天天天天

11、主治医师首次查房记录至少应在患者入院（B ）内完成。A．24小时B．48 小时C．72小时小时

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指

（B ）

A.主诉

B. 现病史

C.既往史

D. 个人史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C ）

A. 主诉

B. 现病史

C.既往史

D.个人史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D ）

A. 主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成小时小时小时小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（A ）天记录一次病程

天天天天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（A ）作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月

B. 两月一次

C.由上级医师决定时间长短

D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（B ）

A. 小时

B. 分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

19、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D ）书写。

A. 1小时

B. 2 小时小时 D. 即刻

20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。

二、判断题

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（√ ）

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24 小时制记录。（√ ）

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写×）

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√ ）

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8 小时内据实补记，并加以注明。（× ）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完

成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场。（√ ）

7、年龄在一月以内者记录至天。（√ ）

8、死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（× ）

9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√ ）

10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√ ）

三、填空题

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范

2、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、

可辨，并注明修改时间，修改人签名。

3、主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续的时间。

4、出院记录由经治医师在患者出院后24 小时内，入院记录在病人住院后24 小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院8 小时完成。

四、简答题（ 5 分）

完整住院病历的内容有哪些？

答：一般资料，主诉，现病史，既往史，系统查询，个人史，月经史，婚育史，家族史，体格检查，辅助检查，摘要，初步诊断，医师签名，日期