心脏和血管检查

二、触诊 内容：心尖搏动、心前区搏动、震颤、
心包摩擦感。
方法有两种： ①用手掌或小鱼际触诊心包摩擦感、心
前区震颤，确定位置，判定收缩期还 是舒张期。 ②中指和食指并拢，用指腹确定心尖搏 动的准确位置、强度和范围；
１.心尖搏动及心前区搏动 比视诊更准确，并进一步证实视诊所 见，此外还有以下内容：
第一节 心脏物理检查
意义：
1.全身体检的重要部分。 2.初步印象：心脏有无疾病及何种疾病。 3.决定选择特殊检查。 4.特定环境及紧急情况。 5.特殊检查不能发现的体征，如心音改
变、奔马律。
检查的基本条件 1.安静的环境; 2.有适当的光线; 3.受检者取卧位或坐位，医生站在右侧; 4.按视、触、叩、听的顺序，以规范检
三、叩诊
心脏叩诊的目的是确定心界，判定 心脏的大小、形状和位置。心脏表面 无肺掩盖的区域叩诊呈实音，其边界 为绝对浊音界。心脏两侧被肺掩盖的 区域叩诊呈相对浊音，其边界为相对 浊音界。叩诊心界是指心脏的相对浊 音界，反映心脏的实际大小。
１.叩诊方法：以左手中指作为叩诊板 指；受检者坐位时，板指与肋间垂 直；受检者卧位时，板指与肋间平 行；以右手中指用腕关节叩击板指， 听到声音由清变浊。用直尺测出左 右相对浊音界和左锁骨中线与前正 中线的距离，并按表做出记录。
1)心尖搏动移位影响因素： （1）生理影响因素： ①体型：超力型心脏呈横位，心尖搏动
可向上外移至第4肋间；无力型心脏 呈垂位，心尖搏动可向下内移至第6 肋间。 ②年龄：婴儿及儿童心脏常见横位，心 尖搏动可在第4肋间左锁中线外。
③体位：卧位时心尖搏动的位置较坐 位稍高，右侧卧位时，心尖搏动可 向右移1.0～2.5㎝，左侧卧位时， 心尖搏动可向左移动2～3㎝。如果 侧卧位后心尖搏动不移动，提示粘 连性心包炎。
室间隔缺损 动脉导管未闭
二尖瓣狭窄 重度二尖瓣关闭不全
3.心包摩擦感 位置：心前区胸骨左缘第三、四肋间； 时期：收缩期和舒张期(双相)； 性质：粗糙的摩擦感； 原因：纤维素渗出到心包膜表面，当心脏跳动
时，脏、壁层心包间摩擦产生的振动，经胸壁传到 体表而触到 。见于各种原因的心包炎，当渗液多 时摩擦感消失。
③鉴别剑突下搏动
2.震颤 ⑴定义：触诊时手掌感到的一种细小 震动感，与猫喉部呼吸摸到的震颤 感类似，又称猫喘，是器质性心血 管病的体征。
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⑵发生机制：血液流经狭窄的口径或 循异常的方向流动形成湍流而造成 瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸 壁所致。
⑶注意其部位、时期（收缩期或舒期） ⑷意义：临床上凡触及震颤均可认为
①心尖搏动的速率和节律及确定第一心 音：心尖搏动冲击胸壁的时间标志着 心室收缩期的开始，与第一心音同 步，同时可判定震颤或杂音时相。
② 抬举样心尖搏动：左室增大时心尖 搏动向左下移位，用手指触诊时， 手指可被强有力的心尖搏动抬起， 这种较大范围的外向运动称为抬举 样心尖搏动，为左室肥大的可靠体征。
有器质性心脏病变；多见于先天性 心脏病及狭窄性瓣膜病，瓣膜关闭 不全少见。有震颤一定有杂音，但 有杂音不一定有震颤。
心前区震颤的临床意义
部位
胸骨右缘第二肋间 胸骨左缘第二肋间 胸骨左缘第3~4肋间 胸骨左缘第二肋间 心尖区 心尖区
时相
收缩期 收缩期 收缩期 连续性 舒张期 收缩期
常见病变
主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄
①心脏增大：患有器质性心脏病，特 别是儿童时期心脏显著增大时，由 于胸廓骨骼尚在发育中，可使前胸 受压而向外隆起。
②鸡胸（pigeon breast）、漏斗胸 ： 多见于儿童为佝偻病所致的胸骨 前凸。
③大量心包积液： 可显示出心前区饱满。
④主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张：胸 骨右缘第二肋间局部隆起。
②胸部疾病：一侧胸腔积液或气胸，可 将心尖搏动推向健侧，一侧胸膜粘连 或肺不张，可使心尖搏动向患侧移 位；另外胸廓或脊椎畸形时，心尖搏 动位置可发生相应的改变。
③腹部疾病：大量腹水、腹部肿瘤等可 使膈位置上移，心尖搏动上移。
2)心尖搏动强度和范围的改变 ⑴生理性：
胸壁厚、肋间窄则搏动弱、范围小； 胸壁薄、肋间宽则搏动强、范围大； 剧烈运动与情绪激动搏动强；
⑤心前区凹陷：是指胸骨向后移位，见 于漏斗胸（funnel chest），也可见于 马方综合征及部分二尖瓣脱垂患者。
⑥扁平胸：常伴胸椎生理弧度消失。
2.心尖搏动 ⑴定义：心脏收缩、心尖向前冲击前 胸壁，使肋间软组织向外搏动。代 表左心室。
⑵正常心尖搏动： 位置（坐位时）：第五肋间，左锁 中线内0.5－1.0cm。 范围：直径2.0－2.5cm。 通常可见，亦可不见。
查手法，进行全面、系统的检查； 5.认真做好记录，以便全面分析; 6.有适耳的听诊器;
一、视诊 是医生用眼睛观察受检者的前胸，
以获得一些对心脏疾病有诊断价值 的体征。主要内容包括：
1.心前区隆起和凹陷 2.心尖搏动 3.前胸其他部位的搏动
1.心前区隆起和凹陷 正常人心前区与右侧相应部位对 称，无异常隆起与凹陷。
脉高压、肺动脉扩张）；胸骨右缘第 二肋（主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张）
⑶剑突下搏动：右室收缩期搏动或腹 主动脉搏动（可见于正常消瘦者）
鉴别方法: 1.深吸气搏动增强—右室搏动
深吸气搏动减弱—腹主动脉搏动 2.手指平放，从剑突下向上压入前胸壁
后方：搏动冲击手指末端—右室搏动 搏动冲击手指掌面—腹主动脉搏动
④呼吸：深吸气时膈肌下移，心尖搏 动可下移至第6肋间；相反，深呼 气时心尖搏动上移。
⑤妊娠：妊娠时膈上移，心脏呈横 位，心尖搏动向上移位。
（2）病理影响因素： ①心脏疾病：左心室增大，心尖搏动向
左下移位；右心室增大，心尖搏动向 左而不向下移位；全心增大，心尖搏 动向左下移位，伴心界向两侧扩大； 右位心，心尖搏动位于右侧与正常心 尖搏动对称的位置。
⑵病理性： 搏动强见于：高烧、严重贫血、甲 亢、左室肥大；搏动减弱见于：扩 张型心肌病、急性心肌梗死、心包 积液、肺气肿、气胸及大量胸水；
3)负性心尖搏动 ⑴定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷。 ⑵见于：粘连性心包炎、重度右室肥大。
3.心前区其他部位的搏动 ⑴胸骨左缘3－4肋间搏动：右室大征象 ⑵心底部搏动：胸骨左缘第二肋（肺动