手术申请审批表

手术申请审批表

重大及疑难手术申报审批表

院外专家会诊申请书

医院：

患者性别年龄科室床号住院号

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对/ 患者进行会诊

1、申请院外专家会诊原因：

（1）进一步明确诊断；

（2）来院治疗、手术。

2、申请专家：

医院，医师，职称。

3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

申请人签字：时间：年月日时分

（患者家属请写明有效证件号码）

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：年月日时分

医务科意见：

科主任：

时间：年月日时分

院长意见：

签名：

时间：年月日时分

常规手术审批表

审批日期：年月日

医院特殊手术审批单

申报科室：申报日期：年月日

管理部门审核、院领导审批。异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。