重大特殊手术审批表格模板
医院特殊手术审批表
黔江民族医院特殊手术审批表
科室：日期：年月日患者姓名：性别：年龄：手术日期：年月日时分
手术名称：术者：
手术级别：□一级□二级□三级□四级麻醉方式：
特殊手术类型（在□中打√）□1、该学科新开展或高难度的重大手术。
□2、年龄大于70岁，小于10岁者的手术。
□3、邀请外院专家参加的手术。
□4、预知预后不良或危险性很大的手术。
□5、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。
□6、国家邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。
□7、特殊病人（市、区、局、委、会领导，区内外知名人士，无家属、无单位人员）的手术。
□8、可能导致毁容或致残的手术。
□9、人体器官切除或大器官移除。
术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案）
患者或家属意见：患者或家属签字：年月日科主任审批意见：
签字：年月日医务科审批意见：
签字：年月日业务院长审批意见：
医院盖章
签字：年月日
注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务科审核，由科主任签发手术通知单。
特殊手术审批表应在术前24小时报医务科。
医院手术审批表(四级手术及特殊手术)
10. 国家及和省级卫健委有其他特殊技术准入要求的。
术前检查 是否完成
放射科（胸片，CT，MRT 等） 检验科（血常规，肝功能，肾功能、电解质，凝血机制，传染
病病原体检测等） 功能科（心电图，B 超，心超等）
术前准备 是否完成
备血 预防性使用抗菌素（按手术级别要求） 其他
住院谈话 手术知情同意书 是否规范完成
2. 各种原因导致毁容或致残
3. 涉及法律风险，可能引起司法纠纷的。
4. 非计划再手术者。
5. 高风险手术 （基础疾病较多病情较严重特殊体质致残手术
特殊手术类型
紧急手术无人签署知情同意书）
6. 邀请外医院医师参加手术者
7. 本医院属首次开展的手术。
9. 重大的新手术以及临床试验，研究性手术。
术前讨论 术前小结 是否规范完成
主管（申请） 医师签字
科主任 审批意见 医务科 审批意见 院领导 审批意见
年月日 年月日 年月日 年月日
XX 市第 X 人民医院手术审批表（四级及特殊手术）
科室： 姓名：
性别： 年龄： 住院号：
主要诊断：
拟行手术名称：
拟行麻醉方式：
拟行手术日期： 年 月 日
手术医师
主刀医师（职称）：
第一助手： 第二助手：
1. 患者系 外宾 华侨 港 澳 台同胞系特殊保健对象
如 高层干部 著名作家 学者 知名人士 民主党派负责人
重大手术申请审批表
签名： 签名： 签名：
年
月日
年
月日
年
月日
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院外专 家会诊申请书
医院：
患者
性别
年龄
科室
床号
住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对
我/
患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，
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只供学习与交流
患者签字： 与患者关系：
年月日
签名：年月日Fra bibliotek签名：年月日
签名：
年月日
资料收集于网络，如有侵权 请联系网站删除只供学习与交流
科室 床号 初步诊断 拟行麻醉方法 病情简介：
重大及疑难手术申报审批表
患者姓名
性别
住院号
单位
拟行手术名称
手术时间
男 女 年龄 申请医师
拟行手术方案：
科室主任意见 医务科长意见 业务院长意见 备注：
医师，职称
。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、 市内交通费、 劳务费及其他相关费用。
申请人签字： （患者家属请写明有效证件号码）
时间： 年 月 日 时 分
科室意见：
主治医师： 科主任： 时间： 年 月 日 时 分
医务科意见：
科主任： 时间： 年 月 日 时 分
院长意见：
只供学习与交流
签名： 时间： 年 月 日 时 分
资料收集于网络，如有侵权
请联系网站删除只供学习与交流
手术审批表
9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术；
10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。
病情简介及术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案）
ห้องสมุดไป่ตู้患者知情同意情况
术者及职称
助手及职称
科室主任签署意见
签名：年月日
医务科审批意见
签名：年月日
院领导审批意见
2.□各种原因导致毁容或致残；
3.□涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；
4.□同一病人24小时内需再次手术者；
5.高风险手术（□患者年龄超过70岁□基础病较多□病情较严重□特殊体质□致残手术□紧急手术无人签署知情同意书）；
6.□邀请外院医师来院参加手术者；
7.□人体器官移植手术；
8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；
如皋市高井医院
重大及疑难手术申报审批表
申报科室：申报日期：年月日
患者姓名：
性别：
年龄：
住址：
住院号：
床号：
手术日期：年月日
术前诊断：
拟行手术名称：
手术级别：□一级□二级□三级□四级
拟行麻醉方法：
特殊手术类型（在□中打√）
1.患者系□外宾□华侨□港□澳□台同胞；患者系特殊保健对象，如□高级干部□著名专家□学者□知名人士□民主党派负责人；
重要手术审批表
重要手术审批表
科别床号病案号
姓名：性别： 年龄： 职业： 入院时间 年 月 日
术前诊断：
病历摘要：
术前讨论意见：
手术名称：麻醉方式：备血：是□否□
手术种类： 手术者： 麻醉者：
术中可能发生的意外和处理：
经治医师签名： 年 月 日
患者及家属意见：
患者签名： 家属签名： 与患者关系： 年 月 日
科室负责人意见：
签名: 年 月 日
医务科审批意见：
签名: 年 月 日
院领导审批意见：
签名: 年 月 日
注：重要手术是指重大手术、危险性较大手术、新开展手术、疑难手术、致残手术、重要器官切除、特殊人群手术。
医院特殊手术审批表
医院
特殊手术审批表
申报科室：申报日期：年月日患者姓名：性别：年龄：手术日期：年月日时分手术名称：
手术级别：□一级□二级□三级□四级麻醉方式：
特殊手术类型（在□中打√）1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象，如□高级干
部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
2. □各种原因导致毁容或致残；
3. □涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；
4.□同一病人24小时内需再次手术者；
5.高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。
6.□邀请外院医师来院参加手术者；
7.□人体器官移植手术；
8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；
9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术；
10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。
术前讨论结
果：（包括针
对特殊情况
的处理、患者
对手术耐受
性的评估、术
中可能预见
情况及处理
预案）
患者知情
同意情况
术者及职称助手及职称
科主任签署
意见签字：日期：年月日医务科审批
意见签字：日期：年月日院领导审批
意见签字：日期：年月日注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医教科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。
异地行医手术，需按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行办法》的要求办理相关审批手续。
重大(越级)手术审批表
科室：
1．申报类别
甲类手术□ 越级手术□ 新手术□ 多学科手术□ 已开展但成功例数较少手术□
特殊手术
01保健对象手术□02高风险手术□
03术后非预期再次手术□04医疗纠纷倾向手术□
05毁容或致残倾向手术□06器官切除及器官移植手术□
07预知预后不良手术□08其它手术□
2.病人情况
姓名：
年龄：
住院号：
疾病名称：
主要病情描述：
3．手术情况
手术名称：
手术日期： 年 月 日 时手Biblioteka 级别：越级原因：夜班急救□
上级医师外出□
其他特殊情况说明：
主刀者姓名： 级别：
第一助手姓名： 级别：
主要手术方案：
4．科室意见： 同意□不同意□
主刀者签字 科主任签字
年 月 日 年 月 日
5.医务科意见 同意□不同意□
（盖 章） 科主任签字
年 月 日
6.出院前跟踪访视记录
A病情：稳定□不稳定□B愈后： 良□中□差□C并发症： 有□无□
其 他：
验收人签字
年 月 日
注：本表一式两份，一份存病历中，一份由医务科存档。
重大特殊手术审批表格模板
家属签字：与患者关系：年月日
麻醉科医师、主任意见签名：年月日
上级医师、科主任意见签名：年月日
医务科意见：签名：年月日
院领导指示：签名：年月日
□一级；□二级；□三级；□四级
手术类型（在□中打√）
1.□重大手术（四级手术）
2.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞。
3.患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
4.□各种导致毁容或致残的手术。
5.□有重大医疗事故争议的手术。
6.□同一病人24小时内需再次手术者。
著名专家学者知名人士高风险手术患者年龄超过70岁基础病较多病情较严重特质致残手术紧急手术无人签署知情同意书邀请外院医师来院参加手10
三亚市人民医院
重大特殊手术审批表
科室：床：住院号：
患者姓名：性别：年龄：联系方式：
身份证：住址：
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：麻醉师：
手术时间：术者：助手：
手术级别：
7.高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。
8.□邀请外院医师来院参加手术者。
9.□开展新手术、新项目。
10.□器官移植。
病情简介/术前讨论
结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中、术后可能预见情况及处理预案）
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5.□有重大医疗事故争议的手术。
6.□同一病人24小时内需再次手术者。
7.高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。
8.□邀请外院医师来院参加手术者。
9.□开展新手术、新项目。
10.□器官移植。
三亚市人民医院
重大特殊手术审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：性别：年龄：联系方式：
身份证：住址：
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：麻醉师：
手术时间：术者：助手：
手术级别：
□一级；□二级；□三级；□四级
手术类型（在□中打√）
1.□重大手术（四级手术）
2.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞。
3.患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
病情简介/术前讨论
结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中、术后可能预见情况及处理预案）
患者及家属意见：患者签字：
家属签字：与患者关系：年月日
麻醉科医师、主任意见签名：年月日
上级医师、科主任意见签名：年月日
医务科意见：签名：年Hale Waihona Puke 日院领导指示：签名：年月日