最新真菌感染与治疗(2)教学讲义PPT课件

疗效，可给予伊曲康唑静脉注射 一日200mg(第1～2天负荷剂量 200mg)，分2次，使用2-3周后序
贯给予伊曲康唑口服液一日 200mg，分2次。
肺曲菌球由于药物治疗效果 不佳，一般不主张全身性应用 AmB，手术切除是惟一效果理想 的治疗方法，尤其是伴有大咯血 的患者。
伏立康唑体外抗曲霉菌活性 较AmB、伊曲康唑更强。
真菌感染与治疗(2)
结缔组织病发病与免疫机制有关， 治疗则以糖皮质激素和其他免疫抑 制剂为主。在临床工作中容易发生 各种微生物感染，真菌感染较为常 见。
真菌分类
治疗药物
多烯类
最常用的为两性霉素B(AmB) 和制霉菌素。这类药物能与真菌 细胞膜上特有的麦角固醇结合， 增加细胞膜的通透性。
肺隐球菌病
由吸人被新型隐球菌污染的 尘土所获得的感染，可引起自限 性的肺部感染也可播散到脑膜。 影像学表现为单发下叶小空洞。 孤立性肺隐球菌病，在免疫功能 正常者，如无症状可不治疗，密 切随访；如症状明显、多发病灶、 有播散可能、病变有进展，可予 氟康唑治疗。
咪唑类抗真菌药物包括克
霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑 等。
三唑类
氟康唑(fluconazole)是较早应用的三 唑类药物，其作用机制为抑制真菌细胞 麦角固醇的合成，还可通过抑制真菌过 氧化酶，使真菌细胞内过氧化物堆积致 使真菌死亡。
氟康唑的抗菌谱较窄，对白色念珠 菌和新生隐球菌敏感，对热带、近平滑 和葡萄牙念珠菌也较敏感，但对光滑念 珠菌部分耐药，对克柔念珠菌呈完全天 然耐药，对酵母菌以外的真菌如曲霉菌 等无效。
氟康唑，疗程2～4周 ，重症病 例可选用AmB、静脉注射伊曲康唑 。
肺曲霉病
典型的胸部CT扫描示多发结 节、月晕征、空气新月征。结节 可融合或扩散为较大范围的实变。 月晕征和新月征对IPA相对特异， 但是其他感染如奴卡菌病和结核 菌病也可能出现类似的放射学征 象。
侵袭性肺曲霉病(IPA)治疗以 AmB为首选，建议剂量为一日 0．5～1．0mg／kg，静脉滴注， 总量1.0-2.0g。静脉注射伊曲康唑 对曲霉菌感染具有和AmB同等的
制霉菌素口服血药浓度低，
注射用药毒性又大，仅作为局部 治疗用药。
氟胞嘧啶类
核苷类药物，其作用机制为药 物通过真菌细胞渗透酶系统进入细 胞内，转变为氟胞嘧啶，替代尿嘧 啶进入真菌的 DNA中，抑制核酸 的合成。两性霉素 B及三唑类联合 有协同作用，耐受性较好。
5－FC
吡咯类
分为咪唑类抗真菌药物和三唑 类抗真菌药物
与特非那定、阿司咪唑合用时会发生危 及生命的室性心律失常。
伏立康唑是第二代三唑类抗 真菌药。对所有念珠菌敏感。对 侵袭性曲霉病疗效优于AmB，同 时延长生存期。禁忌与雷帕霉素、 利福布丁配伍。
ravuconazol
泊沙康唑
棘白菌素类
作用于真菌细胞壁的环脂肽， 可抑制1，3-β-葡聚糖的合成，从而 影响细胞壁的正常合成，致使细胞 破裂而发挥抗菌作用。
其肾脏毒性较大，需监测肾功能及
血钾水平。除试验用药外，应用AmB。
近年来，各种AmB的脂类复合物相继 问世，包括两性霉素B脂质体(L－AmB)、 两性霉素B脂质复合物（ABLC）和两性霉 素B胆固醇复合体(ABCD)。
其中L－AmB是较理想的制剂，其由 脂质体将AmB包裹而成。虽然 L－AmB体 外抗菌活性不如 CAmB，但由于其肾毒性 的降低，治疗窗的扩大 ，因而可提高临 床疗效。 L－AmB常用剂量为一日1-3mg ／kg，以葡萄糖溶液稀释，小剂量静脉 滴注，剂量逐日递增，必要时可同时使 用糖皮质激素，有效率为30％～ 60％。
由于哺乳类动物细胞无 1，3-β葡聚糖，故该类药物对人体的毒性 较低。
卡泊芬净对曲霉属、白色念珠菌(包 括氟康唑、两性霉素B及氟胞嘧啶耐药 株)、非白色念珠菌如热带、光滑、近平 滑、克柔、葡萄牙念珠菌等均有良好抗 菌作用，对卡氏肺孢菌亦有作用，对于 一些二相真菌如荚膜组织胞浆菌、粗球 孢子菌、皮炎芽生菌等也有抑制作用， 但是对于新型隐球菌、镰刀菌、毛霉菌、 接合菌和白吉利丝孢酵母等无抑制活性。
治疗
IFI的治疗策略可分为4个阶段：
①对未发生IFI的高危患者进行预防性 治疗；
②对可能发生IFI的患者进行经验性治 疗；
③对很可能发生IFI的患者进行先发治 疗(即很可能发生深部真菌感染，但尚 缺乏明确的阳性辅助检查结果前进行 的治疗)；
④ 对确诊患者进行目标治疗。
肺念珠菌病
分为支气管炎型和肺炎型。肺念 珠菌病缺乏明确的放射学特征。诊 断此病要求连续3次以上痰涂片镜检 发现真菌、孢子及菌丝，痰真菌培 养有念珠菌属生长 。
两性霉素B适用于各种念珠菌病、 曲霉病、隐球菌病、球孢子菌病、组 织胞浆菌病、皮炎芽生菌病、孢子丝 菌病等。但对镰刀霉、毛霉菌不敏感， 对葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土 霉菌耐药。
该药会引起寒战、高热、肝肾功 能障碍等不良反应，尤其是会引起肾 毒性，因此严重限制了其临床应用。
AmB，首次宜从小剂量开始，先给 1 mg试验剂量，如无反应，可用一日 0．1 mg／kg溶于5％葡萄糖溶液中， 避光缓慢静滴(>6小时)，次日起逐渐增 加剂量至一日0．5mg／kg，疗程2～4 周。
氟康唑治疗侵袭性念珠菌感 染，口服一日200~400mg；预防 念珠菌病，口服一日50～400mg， 疗程不宜超过2～3周。
伊曲康唑(itraconazole)通过抑制依赖 细胞色素P450的C14脱甲基酶起到抗真 菌作用，对曲霉菌、组织胞浆菌、白色 念珠菌、新型隐球菌等有效，对其它念 珠菌属如热带、近平滑和葡萄牙念珠菌 也敏感，但对克柔念珠菌和光滑念珠菌 呈剂量依赖性敏感，尤其耐药克鲁斯念 珠菌、光滑念珠菌感染可考虑使用此药。
对镰刀霉活性较低，对毛霉菌感染无效。
伊曲康唑已有胶囊、注射液和羟丙基环 糊精包合物口服液3种剂型。口服胶囊吸收不 完全，生物利用度约为36％，与食物同服可 增加吸收率；口服液提高了生物利用度(55 ％)；静脉注射液能够使全身真菌感染患者迅 速获得高而稳定的血药浓度，为无法吞咽的 重症患者及患有侵袭性感染、需尽快达到最 低稳态药物谷浓度的患者提供了一条新的治 疗途径。使用静脉制剂时，输注时间不应少 于1 h，不得与其他药物采用同一通道。