肺栓塞的药物治疗

见,呼吸困难或胸痛均为疑诊肺栓塞症状之一。

通过上述症
状怀疑肺栓塞者最后确诊比例>50%,及早发现症状是诊断肺栓塞最关键的环节。

上述症状中呼吸困难和胸膜性胸痛最常见,亦有报道认为循环衰竭和晕厥发生率较高,而咯血和胸痛发生率低,可能与巨大块肺栓塞较多有关。

部分肺梗死患者发病后5～15d出现心梗后综合征表现,予糖皮质激素治疗可缓解,机制可能与过敏反应有关。

部分肺栓塞患者可出现急性腹痛(系横膈胸膜炎或充血脏器肿大引起)、无菌性肺脓肿、无症状肺部阴影等。

3.2　常见体征　主要为呼吸困难、心动过速、肺动脉瓣第二音(P
2
)亢进、肺部罗音和发热等,单一发生率约50%。

其中呼吸急促(>16次/s)最为常见,主要为浅而速型,有作者指出如果不存在呼吸急促则肺栓塞诊断几乎不成立。

发热一般为中度,如低热持续1周以上应排除其他疾病或并发感染。

颈静脉扩张是较常见体征,大块状肺栓塞或颈静脉扩张更为常见。

此外,肺栓塞患者还可出现栓塞区少许罗音、呼吸音低等;肺部偶可闻及一种连续血管杂音或收缩期血管杂音,且吸气时增强,为血通过狭窄部位所致,亦可发生于栓子溶解时。

3.3　特殊类型肺栓塞的临床表现　急性大块肺栓塞临床表现为休克、体循环低血压和主要器官灌注受损。

尸检栓塞常位于血管分叉附近,且至少有2个大叶肺动脉血流受阻,肺动脉高压甚为明显,肺动脉急性扩张,于胸骨左缘第二肋间
可见或触及搏动,P
2
亢进,第二音分裂。

右室衰竭,奔马律、三尖瓣关闭不全,三尖瓣区收缩期杂音,甚至可见右室“抬举”样搏动及右心衰体征。

急性肺梗死常表现为胸膜性胸痛、呼吸困难、胸膜摩擦音、胸腔积液。

周围肺栓塞多表现为呼吸增速、呼吸困难、心动过速等。

肺栓塞的药物治疗
杜春华
(青岛大学医学院附属医院,山东青岛266003)
肺栓塞的药物治疗主要包括溶栓和抗凝,目的是缩小或消除深静脉和肺动脉血栓,控制栓塞所致心肺功能紊乱,防治复发及慢性血栓栓塞性肺动脉高压发生。

1　溶栓
溶栓治疗适用于急性大面积肺栓塞,尤适于伴血流动力学不稳定者。

对于急性次大面积肺栓塞,血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全者亦可溶栓,但存在争议。

1.1　常用药物　目前常用溶栓药物有纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性两大类,前者主要指重组组织型纤溶酶原激活物(rt2P A),具有纤维蛋白特异性,溶栓作用强,半衰期短,出血及过敏反应较少;后者包括链激酶(SK)及尿激酶(UK)等,溶栓作用较强,但缺乏溶栓特异性,在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原,易导致严重出血反应。

1.2　治疗方案　①UK:负荷量4400I U/kg静注10m in,其后以2200I U/(kg・h)持续静滴12h;或按20000I U/kg剂量,持续静滴2h。

②SK:负荷量250000I U静注30m in,其后以100000I U/h持续静滴24h;或1500000I U于2h内静脉输入。

SK具有抗原性,用药前需要肌注地塞米松或苯海拉明以防过敏反应。

③rt2P A:50mg持续静滴2h为国内标准治疗方案。

溶栓结束后每2～4h测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT),测量值<正常2倍即应开始规范化肝素治疗。

1.3　治疗时间窗　多为发病后14d内。

出现症状后48h 内溶栓患者可获最大收益,但对于有症状者6～14d溶栓仍有益。

美国胸科医师学会(ACCP)第8版肺栓塞抗栓治疗指南认为,出现血流动力学改变的患者只要无明显出血风险,均推荐使用溶栓治疗,尤以采用外周静脉在短时间(2h)内滴入为宜,以防出现心源性休克。

1.4　注意事项　2008欧洲心脏病协会(ESC)的急性肺栓塞诊治指南强调,肺栓塞严重程度应依据相关早期死亡风险进行个体化评估,建议根据临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物等对肺栓塞早期死亡(即住院期间或30d病死率)的风险进行危险分层,以高危、中危、低危代替以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”术语。

溶栓是高危患者的一线治疗方案,中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用,低危患者不推荐应用。

溶栓治疗具出血风险(累计发生率为13%),其中致命性出血及颅内出血使其应用受到限制。

局部溶栓、靶向溶栓的溶栓效率高,出血不良反应小,对全身纤溶系统影响小,已引起重视。

2　抗凝
抗凝为肺栓塞的基本治疗方法,适用于不伴肺动脉高压或血流动力学障碍的急性非大面积肺栓塞及溶栓后的序贯治疗,可有效防止血栓再形成和复发。

临床疑诊肺栓塞时即应开始行抗凝治疗,确诊后需要溶栓者先停止抗凝。

抗凝治疗的禁忌证包括活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。

目前常用的抗凝药物包括普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和华法林。

2.1　普通肝素钠(UFH)　起效迅速,作用较强,能快速有效肝素化。

对于需快速达到抗凝效果的急性大面积肺栓塞患者、肥胖者(体质量>120kg)、已行创伤手术或肾功能不全、出血风险高的患者,推荐使用UFH凝治疗。

持续静脉泵入比间断滴注法更安全,出血发生率少。

首剂负荷量80I U/kg 后以18I U/(kg・h)维持,后以华法林维持治疗。

治疗最初24h内每4～6h测定1次APTT,及时调整剂量尽快使APTT达到并维持在正常值的1.5～2.5倍。

达稳定治疗水平后,改每天测定APTT1次。

维持有效抗凝治疗至少5d,患者临床情况稳定后改为口服药物抗凝。

应用UFH可能引起血小板减少症,故用药后第3～5天须复查血小板计数,必要时第7～10天和14天各复查1次。

患者血小板计数迅速或持续降低>30%,或<100×109/L者应立即停用UFH。

2.2　低分子肝素钠(LMWH)　与UFH相比,LMWH具有血浆半衰期长、皮下注射方便、生物活性高、剂量效应关系容易
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山东医药2010年第50卷第3期
预测等优点。

一般根据体质量给药,皮下注射每天1～2次,
对过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性并据以调整剂量。

LMWH出血和血小板减少症发生率低于UFH,一般无需监测血小板数量,疗程>7d者需每隔2～3d检查1次。

L MWH由肾脏清除,对于肾功能不全,特别是肌酐清除率< 30m l/m in者慎用,必要时减量应用并监测血浆抗Xa因子活性。

UFH或LMWH抗凝治疗一般连用5～10d至患者临床情况平稳,对于大面积肺栓塞或髂、股静脉血栓,上述两药至少应用10d或更长时间。

2.3　华法林　华法林属香豆素类口服抗凝剂,为维生素K 拮抗剂(VK A)的代表。

华法林起效慢,一般在上述两药用后第24～48h加用(需与两药至少重叠应用4～5d),初始剂量为
3.0～5.0mg/d。

国际标准化比率(I N R)连续2d达2.0～3.0或PT延长至正常值1.5～2.5倍时,停用UFH或L MWH,单独口服华法林并维持I N R或PT值在上述范围(部分无诱因者3个月后可降低I N R目标值在1.5～1.9)。

抗凝疗程因人而异,ACCP28抗栓治疗指南认为特发性肺栓塞及继发于可逆危险因素者VK A治疗至少3个月,此后根据风险获益评估决定是否行长期抗凝治疗。

首次发作且出血风险低及复发但无诱因的肺栓塞患者,均推荐长期抗凝治疗;肺栓塞合并肿瘤者应使用L MWH3～6个月,然后长期使用VK A或LMWH直至肿瘤治愈。

长期抗凝治者I N R> 3.0时出血危险增大,应停服抗凝剂、口服或注射维生素K (1～2mg),有严重出血者应静脉注射维生素K和新鲜血浆凝血酶原复合物。

对于妊娠期合并肺栓塞者,UFH或LM2 WH不能透过胎盘,对胎儿无影响;而VK A可通过胎盘,对胎儿有潜在致畸危险,且可导致胎儿出血或流产,甚至死亡,故妊娠前3个月及产前6周禁用华法林;产后抗凝治疗应至少持续3个月,VK A在母乳中分泌极少可用于哺乳期妇女, 2.4　新型抗凝药　①磺达肝葵钠:属生物合成的戊糖,为肝素衍生的新一代抗凝剂。

可选择性抑制凝血因子Xa,起效快、生物利用度高、药代动力学稳定,比LMWH有更好的药效学特性和生物活性,不引起血小板减少、出血并发症少,预防术后静脉血栓栓塞症(VTE)已用于临床。

②I draparinux:属长效戊糖,可间接抑制凝血因子Xa,与华法林疗效相似,已用于VTE和深静脉血栓(DVT)的防治。

③Xi m elagatran:属新型口服凝血酶抑制剂,通过直接抑制凝血酶活性而发挥抗凝作用。

④重组水蛭素:抗凝作用优于UFH,不引起外周血小板减少,适用于伴血小板减少或UFH致血小板减少症的肺栓塞患者,血小板数升至100×109/L时可更换为华法林。

3　其他治疗
胸痛者给予镇痛药如吗啡、度冷丁等;低血压或休克患者可静滴多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物,维持体循环收缩压在90mmHg以上;右心衰竭不伴体循环低血压者可行适度扩容治疗;有焦虑或惊恐症状者可应用镇静剂;应用抗生素防治肺部感染及静脉炎;有严重低氧血症者可应用机械通气治疗,但要避免气管切开,以防在抗凝或溶栓治疗中出血。

肺栓塞的诊断
蒋捍东,赵京明
(青岛大学医学院附属医院,山东青岛266003)
肺栓塞漏诊率及误诊率较高,主要原因为对肺栓塞认识不足及患者临床表现不典型。

肺栓塞诊断原则为提高诊断意识,密切结合患者症状体征,适当采用各种辅助检查手段,尽可能准确诊断和评估。

1　根据临床表现疑诊
肺栓塞临床表现差异极大,且不具有特异性。

重者可出现严重循环衰竭甚至心跳停止,轻者仅有轻微临床症状。

多数患者起病急,主要症状为呼吸困难和胸痛,重者可突然出现不明原因的晕厥、休克、右心功能不全;对于原有基础疾病(尤其是心肺疾病)加重者尤应注意有无肺栓塞发生;由于栓塞存在自溶现象,部分小肺栓塞临床症状仅持续数小时,应避免漏诊。

疑诊对提高肺栓塞诊断率尤为重要,只要临床上存在不能解释的突发呼吸困难、胸痛或咯血、紫绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性心力衰竭、原有慢性阻塞性肺病恶化、术后发生不明原因肺炎或胸膜炎等均应疑诊肺栓塞。

其中突发呼吸困难、胸痛或咯血为最常见症状,而呼吸困难及胸痛发生率为52%～97%。

2　辅助检查
2.1　D2二聚体水平测定及动脉血气分析　①D2二聚体:是体内血栓形成的指标之一,是目前肺栓塞最常用的筛选诊断指标,主要用于可疑VTE的排除诊断。

低度可疑肺栓塞患者测定值<500ng/m l时可基本排除;中高度可疑肺栓塞患者D2二聚体测定应用价值降低。

另外,手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D2二聚体水平升高。

②动脉血气:典型改变为低氧血症、低碳酸血症和肺泡—动脉血氧分压差增大,部分患者血气分析可正常。

有报道52例确诊肺栓塞患者中Pa O
2
<80.5mmHg者占81.8%,而PaCO2和Pa O2均正常者占8%,提示血气指标尚不能作为确诊本病的主要依据。

2.2　心电图检查　以SⅠ、QⅢ、TⅢ改变最有意义,即Ⅰ导联S波变深(>1.5mm),Ⅲ导联出现深Q波和T波倒置。

其他常见改变有窦性心动过速、ST2T改变、心脏顺钟向转位等。

心电图动态演变较静态异常对于提示肺栓塞有更大意义。

2.3　超声心动图　包括直接和间接征象。

直接征象指直接检测出肺动脉及其分支血栓合并右心系统扩大和肺动脉高压,间接征象包括肺栓塞所致肺动脉高压、右心扩大和右室壁及室间隔运动改变。

通常经胸超声难于检出段和段以下肺动脉分支血栓,故以间接征象诊断为主。

超声心动图可用于评价右室功能,右心室运动功能减弱(前壁运动幅度< 5mm)伴肺动脉压明显升高可作为次大面积肺栓塞溶栓的参考指标。

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