直肠癌病例讨论

直肠癌病例讨论

一般资料

•姓名:高洁

•性别:女

•年龄:7０

•婚姻状况:已婚

•职业:退休人员

•民族:汉族

•籍贯:山东省

主诉

•大便带血、里急后重8月余,加重三天。

现病史

患者于２012年10月出现大便带血,出血呈鲜红得,曾在当地医院就诊,初步诊断混合痔,给与对症治疗,症状缓解不明显,此后患者出现间断大便带血,有时呈鲜红色,有时呈深红色或浅红得,并出现里急后重,再次到医院就诊,建议做结肠镜检查,排除结肠肿瘤,患者拒绝检查,给与云南白药对症治疗,症状时好时坏,近三天来,患者出现大便带血,呈深红色,并出现里急后重,故来我院就诊,门诊以“直肠占位”收住院,患者自发病以来,精神可,饮食睡眠好,小便正常,体重无明显变化、

既往史

患“回盲部结核切除术"54年,恢复良好,于2013。2、6患急性心肌梗死于齐鲁医院抢救治疗,后间断服用倍她乐克治疗,症状缓解,无高血压病史,无糖尿病病史,无重大外伤手术史,无输血史,无药物过敏史。

•个人史:生于原籍,无疫区久居史。生活规律,无冶游史,无烟酒习惯,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

•婚育史:25岁结婚,育有两子,配偶及孩子身体健康。

•月经史:13/5—7/25-39／５0,月经规律,经量正常,无痛经史。

•家族史:父母已故,否认家族中有遗传性疾病可记载。

体格检查(２013,6,1３)

•体温36。６℃,脉搏8８次/分,呼吸22次／分,血压140／７0mmHg。患者女性,发育良好,营养中等,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜颜色正常,无水肿,无皮疹,毛发分布正常,无压疮。全身浅表淋巴结未触及肿大,周围血管阴性、头颅大小正常,无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,耳鼻无异常,口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大、胸廓无畸形,双侧乳房对称,未触及明显包块。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率88次／分,节律规整,各瓣膜听诊区无闻及病理杂音。腹部平坦,无压痛,无反跳痛。肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,腹软,无压痛,无反跳痛,肠鸣音亢进,移动性浊音阴性。脊柱呈生理性弯曲,脊柱正常,四肢无畸形,双下肢无水肿,腹壁反射、膝腱反射正常存在,巴氏征、脑膜刺激征阴性。外科检查:腹部平软,无压痛及反跳痛,右侧腹部有长约3０厘米得刀口疤痕。患者膝胸位,肛门指诊,于右前壁可触及一质硬包块,固定,轻度压痛,指套带血,色呈暗红色。

辅助检查(2013。６。13):B超示:1,符合胆囊炎声像图,胆总管扩张、2,右肾囊肿。3,左肾错构瘤

化验室检查

•肝功:总蛋白60(62—85ｇ/L)前白蛋白11９(200—400g／Ｌ)

•血常规:血红蛋白76(１１0—150g/L)

•便常规:隐血阳性+

初步诊断

•1,直肠占位

•2,胆囊炎

•３,右肾囊肿

•4,左肾错构瘤

直肠癌就是消化道常见得恶性肿瘤,直肠就是大肠癌好发得部位,发病率高,在我国占全身癌肿第三位,英、美等国更多见,占第二位,每年约有4万～5万人死于此病,早期直肠癌根治手术后,5年生存率达90％以上,晚期则低于20%,发病年龄多在40岁以上,但40岁以下也不少见。男女性比例为２~3∶１、癌肿在直肠部多在下２／３部位,通过直肠指检可扪及。但癌肿初起缺乏症状,待增大溃破后出血,粘液血便又易与内痔出血、菌痢等疾病相混淆,有报道误诊率竟达8８。57％,故欲提高直肠癌手术根治率与生存期,关键在于早期诊断与早期合理得治疗。

概述:指直肠齿状线以上至直肠与乙状结肠交界部得肿块、

肿块表面高低不平,质地坚硬,宛如岩石,由粘膜与粘膜下层发生,生长迅速,容易转移,术后容易复发,就是一种比较常见得肠道恶性肿瘤、好发于4０—60岁,男性多于女性。

病因

➢饮食因素:高蛋白,高脂食物能分解不饱与多环烃能治癌

➢直肠慢性炎症

➢癌前病变:家族性肠息肉病、腺瘤(尤其就是绒毛状腺瘤)

➢遗传因素

分型

大体分型1、溃疡型.2、肿块型。3、浸润型

扩散与转移:

直接侵润、淋巴转移、血行转移、种植转移

临床表现

➢直肠刺激症状:便意频,里急后重,下腹痛

➢肠腔狭窄症状:排便困难,大便变细,梗阻

➢肿瘤破溃感染症状:出血、粘液血便、感染

➢侵犯邻近组织:膀胱刺激症,骶骨痛

➢晚期:黄疸、腹水、恶液质

治疗

原则:以手术为主得综合治疗。术前应作肠道准备、

最近研究表明,直肠癌向远端浸润<2ｃm,只有不到３％得超过2cm,因此,直肠癌远端切除3cm以上即可。

常规手术:

１、局部切除:体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化得癌

2。保留肛门得根治方法:Dixon术

３、不保留肛门治疗法:Ｍｉlｅｓ术

4.单纯乙状结肠选口术,肿块不能切除:Ｈartmann术

目前因强调提高生活质量,尽量保肛。但不能为保肛而保肛,即不能为保肛而切除范围不够。吻合器得发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门,保肛术式增多。

护理诊断:

(1)排便改变:与疾病与化疗放疗有关。

(2)营养失调:摄入低于机体需要量,与排便次数增多、放疗后胃纳差有关、

(3)潜在并发症:感染,放疗副反应等。

(4)焦虑:担心疾病预后,放疗得副反应与家庭经济过重有关。

(5)知识缺乏:缺乏疾病相关知识与自我护

理得知识。

术后治疗

治疗要点:消炎抗感染治疗

祛痰治疗

补液营养治疗

护理措施:

•1、病情观察:

(1)回病房后,应密切观察患者生命体征得变化,伤口敷料得渗血、渗液以及引流液得

情况,造瘘口血运就是否良好。

(２)观察切口愈合情况。

2。卧位与活动:(1)常规给氧,保暖,防止误吸,麻醉清醒后6ｈ(生命体征平稳)后给与半卧位,以利于引流、若为人工肛门术后,应向人工肛门侧侧卧,以防止大便及肠液流出污染腹部切口。(2)开腹术后得早期活动十分重要,有利于机体与胃肠道功能得恢复,还可促进有效排痰,减轻患者得心脏负荷,预防肺部感染。如病情平稳,术后24h即可开始床上活动,７２h后下床活动。术后得卧床休息使得肌肉萎缩、退化,削弱肺功能,诱发静脉血流与血栓形成、故在疼痛可以忍受得情况下,应该鼓励术后早期下床活动。

•3。多种管道护理:患者同时有胃管、尿管、氧气管、腹腔引流管或会阴部引流管,要注意维持管道得正确位置,保持通畅,注意无菌操作,特别要记录好各管道得引流量、颜色、

•4。饮食指导:(1)禁食3－4天,待肠蠕动恢复,肛门排气(人工肛门排气就是指有气泡从造瘘口溢出)后,可进流食,如无腹胀可进半流食,1周后进半流食,２周左右后可进容易消化得少渣普食,以减轻肠道负担,利于吻合口愈合、(2)为了防止人工肛门排出得大便有恶臭,患者宜吃酸奶、藕粉等食物,避免蛋、蒜、葱、虾等食物,以防止食物消化吸收后产生臭气,

•5、预防感染:(1)遵医嘱应用抗生素。(2)禁食期间应给予补液,保持水、电解质、酸碱平衡。注意控制输液滴数,特别就是高热量得液体,不宜过快,减轻患者心脏负荷。(3)做好基础护理,定期更换床单,早中晚进行口腔护理,每日更换引流袋。

•6。皮肤护理:预防皮肤破损,定时翻身,保持皮肤清洁干燥,保持床单被褥清洁,鼓励协助病人增加活动量等。

•7。术后健康指导

• 1.有规律得生活,精神舒畅;适当进行户外活动。

•2大肠癌术后得患者饮食应选择易消化、高蛋白、低脂肪与低纤维素得食品、坚持少量多餐,进食温与性食物,避免食用刺激性、过敏性、高渗性食品以及过冷、过热、产气性食物,对乳制品敏感性强得患者禁用乳制品。以易消化食物为主,避免太稀或粗纤维太多得食物。多食豆制品、蛋、鱼类等。

• 3.清洗局部皮肤、便后用温水坐浴、局部涂擦防湿乳剂或氧化锌软膏等,就是肛周皮肤清洁与干燥。教会患者适当掌握活动强度,避免过度活动增加腹压而引起人工肛门黏膜脱出。

从上到下依次为

•鼻氧管